Eric Sibony, co-fondateur et directeur scientifique de la start-up
La lutte contre la fraude reste un enjeu majeur pour les complémentaires santé. Néanmoins, la détection des anomalies ou des abus ne s'avère pas toujours évidente en raison du volume des prestations de santé traitées chaque jour, mais surtout de leur gestion massivement automatisée en optique, en dentaire ou en audioprothèse.
Pour renforcer leur efficacité, certaines complémentaires santé veulent intégrer les dernières technologies d'intelligence artificielle (IA). Spécialisée dans les solutions d'automatisation et d'optimisation des décisions pour le secteur de l'assurance, la start-up Shift Technology expose dans un livre blanc les progrès réalisés en matière de lutte contre la fraude. Celle-ci s'opère de manière automatisée sur la base de scénarios préalablement établis. « Il peut s'agir d'aberrations médicales » comme la délivrance de verres progressifs pour un enfant de 5 ans, fait savoir la société française, ou encore d’incohérences géographiques : une consultation médicale à Lille suivie, dans la même journée, d’un achat optique à Grenoble et de la pose d’une prothèse dentaire à Brest…
L'exploitation de data associée à l'expérience humaine
Les outils d’automatisation génèrent des alertes, qui sont ensuite traitées manuellement : « Le traitement des données par des algorithmes permet d'identifier ces anomalies et de faire remonter ces alertes aux gestionnaires", explique Eric Sibony, co-fondateur et directeur scientifique de la start-up. "Ces alertes sont ensuite traitées par les gestionnaires : la décision finale est toujours humaine », insiste-t-il.
Un outil pour les Ocam en optique
Selon ce livre blanc, la fraude à l'assurance santé représente au moins 1% des prestations liquidées par les Ocam chaque année, soit plus de 300 millions d'euros. Il cite une série d'exemples comme des ordonnances fausses ou falsifiées par l’assuré lui-même ou avec la complicité de son professionnel de santé. Il peut aussi s’agir d’une erreur de la part du professionnel de santé, d’un acte purement fictif (une prothèse dentaire qui n’a jamais été posée) ou d’une facture travestie (un forfait « lentilles » pour compléter la prise en charge d’une monture de lunette qui est désormais plafonnée à 100 €).
Détection de la fraude en amont
Au fil des années, les algorithmes s'enrichissent pour une approche de plus en plus fine de ces cas avérés de fraude. D'où la nécessité de collecter un maximum de données. Dans le cadre de leur stratégie, les complémentaires santé misent principalement sur une détection des anomalies en amont du règlement de la prestation au professionnel de santé. Afin de réduire les paiements indus, Malakoff Humanis analyse par exemple chaque demande de prise en charge optique. D’autres complémentaires santé procèdent actuellement à des contrôles aléatoires. En outre, on peut légitimement penser que la montée en puissance des nouvelles technologies et le travail mené par les gestionnaires pourraient aussi contribuer à détecter, avant paiement, la fraude des professionnels qui ne font pas le tiers payant.
Coté client/adhérent,il signe un contrat avec la mutuelle qui lui donne la possibilité d'un remboursement lunette tous les 2 ans...
Et soyons clairs,il le paie assez cher(voir le montant de certaines cotisations..)
Pourtant on a toujours l'impression que ce du (on parle bien d'un du)dérange les mutuelles !!
Coté mutuelle et son contrat,il ne s'agit que d'une gestion de risque.
Un remboursement qui ne se déclenche qu'en cas de stricte nécessité.De là à accepter le renouvellement systématique...
avec en prime,parfois, de la fraude pour le mettre en place...
évidemment ça ne passe pas.
Entre les 2,un combat que l'on peut comprendre des 2 cotes.
Le dérangeant,c'est que l'optique,au milieu des 2, est devenue la cible facile.
Tant qu'à faire,avec le soutien des médias...
Que doit on penser des abus dans les arrets maladies,des cures à toutes les sauces et des burn out qui fleurissent comme paquerettes au printemps ?
et on ne parle meme pas des comportements abusifs dans certains services hospitaliers..
Alors avant de nous pointer du doigt systématiquement,commençons par faire le ménage partout..
On serait certainement surpris du résultat et miracle,on redeviendrait de véritables petits anges face à beaucoup de démons...
Et en aucun cas je ne cautionne la fraude mais ces accusations récurrentes,après nous avoir imposé depuis 15 ans,d'etre une profession plus que réglementée,deviennent inacceptables.
Vous dites (je cite) "Et en aucun cas je ne cautionne la fraude mais ces accusations récurrentes,après nous avoir imposé depuis 15 ans,d'etre une profession plus que réglementée,deviennent inacceptables. "
J'en conclue que vous pensez que ces accusations sont infondées ?
Au contraire, je pense qu'une large majorité de nos confrères sont fraudeurs et pour certains c'est même très grave : j'ai eu l'occasion de me rendre dans le sud de la France il y a peu pour y faire l'acquisition d'un magasin. J'y ai passé 3 jours en immersion et qu'ai je vu !!!! En trois jours, aucune vraie ordonnance, que de la magouille avec des solaires et surtout de la mutualisation des droits de familles entières pour ensuite pouvoir choisir "open bar" dans tout ce qu'il y avait dans le magasin.
Trop fort, les ophtalmos du coin coupables sinon de complicité, au moins de négligence lorsqu'il suffisait d'appeler une des secrétaires pour obtenir pour 50€ payables en espèces (parce qu'il fallait bien la rétribuer elle aussi), pour obtenir en 1/2 journée, l'ordonnance qui allait permettre le remboursement.
Bien sûr je n'ai pas fait l'acquisition du point de vente et je lui ai précisé qu'il se moquait du monde de faire cela au vu et au su de n'importe [...] si j'avais été un agent de la DGCCRF ? Tout ce petit monde serait aujourd'hui au trou !
Et c'est bien connu, à Paris et dans le sud, c'est carrément la mafia.
Dommage que ce soit surtout un certain type de clients qui demandent ces arrangements.
Dommage aussi de voir qu'on a beau leur expliquer que c'est de la fraude et donner du sens aux choses en argumentant sur la hausse des tarifs et les baisses de remboursements liés, et de constater qu'ils sortent de votre magasin pour se rendre en face, où tout est possible.......
Je souhaite et j'espère que mes posts seront lus et vus par des personnes (#la rédaction encore une fois) qui sauront porter le débat assez haut afin que nos instances s'emparent du problème et mettent au pas ceux qui abusent du système.
Non hélas,elles ne sont pas infondées....
Je laissais entendre qu'elles ne devaient plus etre systématiquement dirigées vers l'optique.
C'est tout.
Cordialement
Dans mon secteur, je suis entouré de pas moins de 4 confrères qui font tout et n'importe quoi (source clients) et on vient me demander régulièrement chaque semaine de franchir la barrière de l'intégrité.
J'ai signalé le problème à nos syndicats, mais ils n'en n'ont rien à faire et préfèrent que ce soit nous qui nous en occupions plutôt qu'eux.
Alors Acuité, un petit débat sur la probité des opticiens et comment se débarrasser des vilains petits canards ?
Quid de la grande majorité des Docteurs de France qui , du moins sur ma région, NE pratiquent PAS le Tiers Payant? Tous des fraudeurs?
Seuls les assureurs semblent avoir la parole.. Surprenant de constater le peu d’écho autour d’une solution fiable et viable en cours de construction par un de nos syndicat, la fnof, une blockchain sécurisée proposant anonymisation et cryptage pour autoriser un contrôle légal de bout en bout de la chaîne !
Frustrant pour un certain commerce qui se fait fi de ces considérations peut être ?..
Merci pour votre commentaire. Le projet que vous évoquez, pour une gestion cohérente et transparente des flux, est porté par les 3 syndicats, Fnof, Gifo et Rof et a été présenté lors du dernier Congrès de la Fnof en visio début décembre 2021. Nous en avons fait largement l'écho dans notre news du 8 décembre 2021 "Flux opticien/Ocam : la Fnof défend un système pris en main par toute la profession".
Encore des outils pour fliquer les gens. On ne voit pas grand chose par contre sur l’interdiction de Véreux que les OCAM augmentent leurs cotisations en 2022 à cause de la taxe COVID. On ne sait toujours pas s’ils l’ont payée d’ailleurs.
2/ Le tiers payant ne deviendrait-il pas pour les OCAM un moyen de contrôle plus qu'un service rendu un clients / adhérents?
3/ Au sujet des "scénarios préalablement établis" : seront-t-ils rendus publics? Quel organisme de contrôle pourra contrôler les contrôleurs et vérifier l'absence de toute discrimination dans la recherche d'éventuelles anomalies et dans les retards de remboursements qui suivraient?
Au nom de ces 1% d'abus, on a réussi à culpabiliser les assurés, et à leur faire accepter baisses des prestations et hausses des cotisations !
c'est exact, Éric Sibony le valorise à 300 millions d'euros. Il semble évident que cette somme n'est pas imputée qu'au secteur de l'optique et aux opticiens.