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En 2019, l’Assurance maladie a détecté 286,7 millions d’euros de fraude. Elle est aujourd’hui déterminée à lutter contre les abus, et a déclenché, entre autres, une grande opération dans la filière visuelle, comme le rapportent nos confrères du Figaro dans un article paru le 10 mars. Des centres ophtalmiques sont en première ligne.

22 contrôles en cours dans des centres ophtalmiques

Il y a un peu plus d’un an, la Cnam a détecté dans ses bases de données des pratiques tarifaires jugées « atypiques » dans une centaine de centres. Depuis novembre dernier, 22 contrôles ont été lancés dans 8 régions de France. Thomas Fatôme, directeur général de la Cnam, a indiqué au Figaro, sans citer de noms, qu’il s’agissait tant de chaînes que d’indépendants qui font de l'ophtalmologie de 1er niveau (examen de vue et lunettes). Les résultats des premières investigations montrent que les trois quarts des contrôles effectués jusque-là s’avèrent suspects.

Si Thomas Fatôme assure que la multiplicité des modèles est nécessaire pour réduire les délais d’attente, la Cnam a remarqué des écarts de facturation parfois conséquents entre les centres. Ses services ont repéré que des centres facturent plus de 90 euros par patient quand la moyenne est de 60 euros. Ceux qui sont concernés devraient recevoir ce mois-ci un courrier d’alerte de la Cnam.

Sensibilisation puis sanctions

Si le patron de la Cnam parle d’abord de « sensibilisation » et d’« accompagnement » pour les centres concernés par ces abus, des sanctions sont prévues en cas de persistances de ces pratiques. Des sanctions tant professionnelles que financières, et l’Assurance maladie indique même pouvoir aller jusqu’à déposer une plainte pénale selon la fréquence et la gravité des faits.

Écrit par la Rédaction
Assurance maladie Cnam Thomas Fatôme

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Alain RochÉ lun 22/03/2021 - 11:51

Une fois de plus, ce sera à cause d'une minorité problématique qu'un système pourtant rationnel, particulièrement pour le client, ne ne sera peut-être pas entériné…La situation actuelle remet en évidence la problématique bien connue quand le prescripteur est aussi le vendeur….Et ce n'est pas propre à l'optique... Rappelons-nous les années 75 et le conflit entre OPH et opticiens pour le monopole de la vente des lentilles et la problématique posée par une minorité d'OPH de l'époque qui les vendaient directement à leurs patients…
Dans le cadre de la réforme actuelle, l'opticien se retrouve dans ce contexte de prescripteur /vendeur, et il ne faut pas être prophète pour deviner qu'un certain nombre de changements de corrections minimes donc peu justifiées vont fleurir depuis cette toujours même minorité d'opticiens problématiques..., avec la conséquence collatérale que les mutuelles ne manqueront pas d'augmenter leurs cotisations si leur nombre de remboursements explose...
Il ne faut pas se faire d'illusions: si les renouvellements des lunettes par les opticiens sous prétexte de changements de corrections, sont abusifs, sachant qu'il semble aléatoire de compter sur une éventuelle réaction restrictive des OPH, qui sont censés être mis au courant, ne serait-ce que pour des raisons "diplomatiques"... les pouvoirs publics reviendront donc inévitablement sur le système à cause des abus… Et, une fois de plus, les bons paieront pour les mauvais…
Une réflexion de fond pour les syndicats...

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