Les mutuelles veulent généraliser l'accès aux données de remboursement pour optimiser leurs garanties

Entre juillet 2007 et juin 2008, une dizaine de pharmacies ont transmis à la Mutualité française, de façon expérimentale, les demandes de remboursement électroniques de leurs clients. Grâce à ces données anonymisées, les complémentaires santé ont pu identifier la consommation de médicaments et de dispositifs médicaux de ces derniers. L'objectif de cette expérimentation est, pour les complémentaires santé, de ne plus être des payeurs aveugles et d'améliorer la gestion du risque, en ajustant les garanties proposées en fonction de la qualité ou de l'utilité des traitements.

A ce jour, les complémentaires santé ne connaissent pas à la nature des médicaments qu'elles remboursent. La généralisation de l'accès aux données détaillées de remboursement leur permettrait ainsi de les identifier clairement, dans le but de dérembourser les médicaments à service médical rendu insuffisant (SMRI), ou encore d'en rembourser certains sur la base du prix du générique. Selon la Mutualité, l'application de ces règles auraient permis aux complémentaires santé expérimentatrices "d'économiser sur un an 6,2% de leurs dépenses de pharmacie et 2,4% de leurs dépenses totales, tout en répondant aux besoins de santé de leurs adhérents".
"Demain, ces dépenses évites pourraient être consacrées à la prise en charge de produits peu ou pas remboursées par l'assurance maladie, comme certains dispositifs médicaux (les lunettes par exemple, ndlr)" explique Laure Lechertier, responsable du département politique de la direction des garanties mutualistes et de l'assurance santé à la Mutualité.

La généralisation de l'accès aux données anonymisées se déroulera dans les mois à venir. Un comité de pilotage, composé de représentants de mutuelles volontaires, a été mis en place fin février. Il définira les prestations sur lesquels les mutuelles souhaitent obtenir des données et planchera sur les outils à mettre en place chez les professionnels de santé. Le cahier des charges de la procédure devrait être prêt fin 2009. Les premières garanties mutualistes reposant sur l'accès aux données anonymisées pourraient voir le jour en 2011.