Fraude à la complémentaire : un nouveau système de contrôle développé par IBM et Pro BTP

Lors du Congrès Réavie, réunissant les acteurs majeurs de l’assurance à Cannes les 7 et 8 octobre, la Pro BTP a présenté  son nouvel outil informatique visant à lutter contre la fraude à la complémentaire. D’ores et déjà en place sur l’optique et le dentaire, le projet « Solon » a été développé en partenariat avec IBM.

Pour Paul Grasset, directeur général de la Pro BTP, il s’agit de « franchir une nouvelle étape dans la gestion du risque en santé ». Selon nos confrères de l’Argus de l’assurance, ce nouvel outil « de lutte contre les abus de prestations et la fraude aux remboursements de soins de santé doit in fine profiter à toute la communauté des assurés », en agissant sur les cotisations par la maîtrise des dépenses. IBM France, qui a fortement investi dans son développement, serait déjà en discussion avec plusieurs acteurs de l’assurance santé.

Bloquer un remboursement ou envoyer une lettre d’avertissement

Mais concrètement de quoi s’agit-il ? A travers une veille permanente, la plateforme de services « Solon » vérifie en amont que les cotisations des assurés soient bien utilisées pour des besoins de santé réels. Sous la forme d'un service Cloud, elle « a déjà été testée en Caroline du Nord pour la couverture maladie lancée par cet état américain, précise l’Argus. Face à une anomalie, elle peut bloquer un remboursement ou envoyer une lettre d’avertissement et ses filtres d’intervention évoluent en fonction de l’historique ». « Nous interrogeons alors le professionnel de santé, par téléphone ou par courrier, pour lever le doute sur la pertinence ou la véracité du paiement », précise Paul Grasset.

Objectif : dissuader les fraudeurs

La Pro BTP se veut prudente sur les résultats attendus par le projet « Solon » mais « les simulations réalisées sur la base de véritables décomptes affichent des économies largement supérieures au coût annuel de l’outil ». Si l’optique et le dentaire sont les deux premiers postes à tester l’application, l’organisme complémentaire envisage déjà de la déployer sur « l’ensemble des garanties santé, voire dans un second temps, certaines prestations de prévoyance », selon Paul Grasset. Plusieurs objectifs sont ainsi poursuivis par la Pro BTP : « apporter une nouvelle preuve aux salariés et employeurs du BTP de la bonne utilisation de leurs cotisations » ; « jouer à plein sur l’effet de dissuasion » ; et « adresser aux pouvoirs publics un message clair sur la capacité des complémentaires à participer pleinement à la gestion du risque », conclut l’Argus.