Fraude à l'Assurance maladie : les professionnels de santé pointés du doigt

1 milliard d’euros. C’est le montant du préjudice lié aux fraudes aux prestations sociales selon les organismes sociaux en 2019. Un chiffre dévoilé dans le rapport de la Cour de comptes, réalisé à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat.

Un préjudice multiplié par 1,8 en 10 ans

Dans ce rapport, on apprend notamment que le montant des préjudices subis et évités au titre de fraudes et de fautes détectées par l’Assurance maladie s’élève à 286,7 millions d’euros en 2019. Un chiffre 1,8 fois supérieur à ce qu’il était en 2010. Près de 80% de cette somme, soit 226,2 millions d’euros, constituent les préjudices subis (le restant étant ceux évités).

De ce montant conséquent liés aux fraudes, près de la moitié (47,6%) est imputé aux professionnels de santé, et le tiers (31,1%) aux établissements de santé et médico-sociaux. Les infirmiers libéraux, médecins, transporteurs et pharmaciens sont les principaux concernés.

Les opticiens ne sont pas cités

Comme l’indique le graphique ci-dessous, les opticiens ne font pas partie des professionnels de santé les plus fraudeurs. Ils ne sont par ailleurs pas cités dans le rapport, ce qui n’est pas anormal : la profession s’est fortement régularisée ces dernières années. De plus, l’Assurance maladie ne prend à sa charge qu’une faible part des dépenses d’un équipement.

Plus de contrôles

La Cour des comptes regrette que le nombre de contrôles menés par l’Assurance maladie reste insuffisant. Par exemple, pas plus de 4% des infirmiers libéraux sont contrôlés chaque année.

La Cour des comptes appelle à plus éviter les fraudes et moins les constater après-coup : « La lutte contre les fraudes se concentre sur la recherche a posteriori des irrégularités, alors que celles-ci pourraient souvent être empêchées a priori, dès la gestion courante des prestations. » Un durcissement des sanctions est également préconisé, avec notamment un déconventionnement en cas de récidive.

Réaction du gouvernement

Suite à ce rapport, le gouvernement a réagi ce jeudi après-midi, rappelant que « 4 300 agents [sont] mobilisées au quotidien au sein des réseaux des caisses de sécurité sociale », permettant « de détecter ou d’éviter plus de 1,5 milliards d’euros de fraude » en 2019.

Le communiqué publié par le ministère des Solidarités et de la Santé affirme également qu’« un travail de fiabilisation des bases d’assurés est engagé avec l’Assurance maladie afin de lever toute ambiguïté dans les plus brefs délais ».