Les 7 centres de santé Ophtalmologie Express déconventionnés, un réseau frauduleux mis à mal

L'Assurance maladie a annoncé ce lundi 7 avril le déconventionnement de 7 centres de santé appartenant au même réseau Ophtalmologie Express, répartis dans six départements, pour des périodes allant de quatre à cinq ans, en raison de pratiques frauduleuses. En février 2024, plusieurs centres de santé Ophtalmologie Express avaient été perquisitionnés. 

Ces centres sont situés dans plusieurs régions, notamment la Bourgogne-Franche-Comté, le Grand-Est, la Bretagne, l'Île-de-France et la Normandie, précise la Caisse nationale de l'Assurance maladie (Cnam) dans un communiqué.

Des soupçons « d'anomalies de facturations" avaient donné lieu à l'automne 2023 au dépot d'une plainte au pénal. Les enquêtes ont révélé en effet des « pratiques frauduleuses et récurrentes » sur chacun de ces sites, notamment « des facturations d’actes non réalisés, des actes effectués sans la présence d’un ophtalmologue ou d’un orthoptiste, ou encore des facturations systématiques d’actes médicaux sur des instructions données au personnel, sans lien avec l’état médical du patient », explique la Cnam. Le préjudice financier total pour l’Assurance maladie dépasse les 6,6 millions d’euros.

Parmi ces 9 centre de santé surveillés par la Cnam, l'un d'entre eux « a fermé de lui-même suite au contrôle de la CPAM et un second a vu son agrément de fonctionnement retiré par l’Agence régionale de santé Grand-Est, entraînant sa fermeture définitive ». L’Assurance maladie a donc engagé des procédures de déconventionnement contre sept centres, en raison de la gravité des faits et du montant du préjudice. À partir de lundi 7 avril, ces sept sites sont déconventionnés*, entrainant le non-remboursement des soins dispensés en dehors d'une base très réduite (le tarif d'autorité, soit 1,22 euros). 

« Ces déconventionnements s'inscrivent dans une dynamique forte initiée depuis 2023 et portent à 52 le nombre de centres de santé déviants empêchés de facturer des actes remboursables », ajoute la Cnam. Plus de 90 millions d'euros de préjudice lié aux fraudes de centres de santé ont été « détectés et stoppés » au cours des deux dernières années, conclut la Cnam. Et 39 millions d'euros pour l'année 2024, comme il a été récemment indiqué lors d'une conférence de presse. 

Rappelons que le 1er déconventionnement d'un centre de santé en ophtalmologie a eu lieu en janvier 2023, suivi de 17 autres la même année. En 2023, 58,1 millions d'euros de fraude avaient été détectés et stoppés dans des centres de santé (contre 7 millions en 2022).

Sur LinkedIn, le fondateur d'Ophtalmologie Express s'indigne de cette décision de déconventionnement :

Notons que le déconventionnement est une mesure administrative qui ne conclut pas l'instruction judiciaire.

*Selon le code de la sécurité sociale, ces centres de santé auront l’obligation d’informer les patients des changements de conditions de prise en charge et de dispense d’avance de frais, ainsi que des tarifs. L’Assurance Maladie informera les plateformes de prise de RV, afin qu’elles puissent actualiser les informations tarifaires mises en ligne pour les patients.