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12 commentaires

Certains d’entre vous ont déjà été confrontés à un refus de prise en charge anticipée pour évolution de la vue (possible au bout d’un an) par la complémentaire santé, depuis l’entrée en vigueur des nouveaux contrats responsables. Acuité a interrogé le ministère de la Santé pour vous apporter des réponses précises aux questions : Quelle définition donner à « une évolution de le vue » ? Que faire face à un refus ?

Quid de l’évolution de la vue ?

Le remboursement des lunettes est, depuis la mise en place de la réforme des contrats responsables le 1er avril 2015, limité à un équipement tous les 2 ans pour les adultes. La Loi prévoit toutefois qu’en cas d’évolution de la vue, la prise en charge par la complémentaire santé est portée à 1 fois par an, comme pour les mineurs.

« Cette évolution se fonde soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien* » dans le cadre d'un renouvellement, nous précise le ministère.

Aussi pour une prise en charge anticipée, avant la période de 2 ans, la nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l’objet d’un remboursement par l’Ocam. « En conséquence, et sans plus de précision des textes, une évolution de 0.25 dioptrie de sphère ou de cylindre justifie un renouvellement de l'équipement optique avant la période de 2 ans », nous confirme aujourd'hui le ministère, qui nous avait déjà apporté cette indication en décembre 2014.

Pour le renouvellement, la période s’apprécie « soit à compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion, soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement d’optique », précise une circulaire de la Sécurité sociale décryptant le décret sur le nouveau cahier des charges des contrats responsables de complémentaire santé.

Vous avez des recours en cas de refus par la complémentaire ...

Quels sont alors les recours possibles face à un refus de prise en charge en cas d’évolution de la vue ? « Un organisme complémentaire qui refuserait un remboursement pourrait être signalé auprès de l’ACPR (Autorité de contrôle prudentiel et de résolution) par les opticiens comme par l'assuré », nous répond l’entité gouvernementale. En effet, l'ACPR** « veille (...) à la protection des clients, assurés, adhérents et bénéficiaires des personnes soumises à son contrôle ».

Ces informations sont utiles à l'ACPR pour orienter ses actions de contrôle et d'analyse qui peuvent déboucher sur des sanctions des organismes mis en cause. Toutefois, l'ACPR ne traitera pas de litige particulier.

... et l’assuré aussi !

Car seul l’assuré peut engager un recours auprès de son organisme complémentaire afin d'obtenir le remboursement de l'équipement optique. « Après avoir tenté un recours amiable et en cas d’échec de celui-ci, il peut faire appel au processus de médiation des litiges de consommation***, indique le ministère de la Santé. Tout consommateur a le droit de recourir gratuitement à un médiateur de la consommation en vue de la résolution amiable du litige qui l'oppose à un professionnel ».

A noter : selon le type d’organisme qui assure la part complémentaire (mutuelle, assurance ou institution de prévoyance), le médiateur sera différent.

Vous avez maintenant toutes les clefs pour faire face à d'éventuels refus de prise en charge des Ocam en cas de renouvellement anticipé de l'équipement, pour une évolution de la vue ! 
 

*en application de l’article R.165-1 du Code de la Sécurité sociale
** en vertu de l'article L. 612-1 du Code monétaire et financier
*** prévu aux articles L. 612-1 et suivants du code de la consommation
 
Écrit par la Rédaction
contrats responsables OCAM évolution de la vue prise en charge médiateur

Vous avez la parole !

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Sylvie Cailler ven 03/11/2017 - 12:00

Bonjour
Avez vous précisément les références de l'article de loi concerné par les prises en charges anticipées dans le cadre des nouveaux contrats responsables ?

La Rédaction lun 13/11/2017 - 12:03

Bonjour Sylvie, il s'agit de l'article 2 du Décret n°****** du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales. Plus de détails sont donnés dans la CIRCULAIRE N° DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 relative aux contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales.

Laurent Israel mar 31/10/2017 - 18:01

Bonjour,
Je n'arrive pas à trouver réponse à ce cas de figure :
Que se passe t'il si une correction prismatique s'avère nécessaire dans un délai inférieur aux deux ans ? (Ex : changement de conditions de travail mettant en évidence un problème phorique).
Certes, un changement de CORRECTION (au sens large) est évoqué mais seuls sont détaillés des changements liés à la sphère et au cylindre....
Merci pour vos retours qui pourront servir à tous

Mélanie Drouot mer 29/03/2017 - 10:37

Bonjour,
Ma fille de 4 ans a eut sa paire de lunettes en juillet 2016. Mais Voila plusieurs mois qu'elle refuse de mettre ses lunettes car elle voit bizarrement.
Apres un RDV chez l'ophtalmologiste, on a observé un grand changement dans sa vison : l'astigmatisme sur l'un de ses yeux à presque disparut (+120° anciennement) et l'autre œil a pris de l'astigmatisme (+ 40°). La mutuelle refuse de me rembourser à moins de 1 an de l'achat de l'ancienne paire de lunette.
Est elle en règle ? Ou bien doit elle me rembourser pour çe grand changement de correction ?
Merci pour votre aide

Mélanie Drouot mer 29/03/2017 - 10:42

De plus, étant donné les antécédents personnels et familiaux de strabisme et chez le grand pere une amblyopie. Du fait d'un hypermétropisme sur ajouté, l'ophtalmologiste m'avait donné comme consigne de lui remettre rapidement la nouvelle paire de lunette.

La Rédaction mer 29/03/2017 - 10:55

Bonjour Mélanie,
Tout va dépendre de ce qui est mentionné dans votre contrat. Si votre mutuelle prévoit le remboursement d'une paire de lunettes par an pour votre enfant, elle est dans les règles. Vous pouvez toujours saisir le médiateur pour essayer de faire avancer votre dossier et, peut-être, obtenir un remboursement anticipé.
Bonne continuation,
La rédaction

Pierre Irlat mer 11/01/2017 - 11:52

Merci pour ces explications qui nous permettent d'y "voir" plus clair en attendant la réponse du ministère pour le double équipement VL + VP

Christophe Haïra mer 11/01/2017 - 10:08

Si je comprend bien l'article, une nouvelle ordonnance n'est pas nécessaire pour bénéficier d'un nouveau remboursement, un renouvellement avec adaptation peut être réalisé. Et au sujet de la monture? En cas de changement de correction l'année suivante est elle remboursée ou faut il attendre 2 ans?
Dernière interrogation, en cas d'équipement VP et VL avec les contrats responsables, a t'on le droit à un remboursement VL et un remboursement VP la même année ?

La Rédaction mer 11/01/2017 - 10:35

Bonjour Christophe,
En effet, une nouvelle ordonnance n'est pas forcément nécessaire pour bénéficier d'un remboursement anticipé. Vous pouvez adapter l'ordonnance initiale de votre porteur si, comme le prévoit le récent décret sur les nouvelles prérogatives des opticiens, elle date de moins de 5 ans pour les 16-42 ans et moins de 3 ans pour les plus de 42 ans. Dans ce cas, il vous faudra reporter la nouvelle correction sur la prescription initiale.
Le remboursement est valable pour un équipement complet (montures + verres).
Pour votre question sur les équipements VP et VL, nous la posons au ministère de la Santé et reviendrons vers vous dès leur retour.
Merci pour votre fidélité.
La rédaction.

Alexandre Crépel mer 12/07/2017 - 14:16

Hello Acuité et Acuinautes (?),

En recherche d'infos sur ce point précisément, je me permet de déterrer le post en espérant que la réponse attendue en janvier n'a pas été se nicher ailleurs (j'ai cherché pourtant).

Equipement VL (ou VP) commandé auparavant, le client a-t-il droit au remboursement du 2nd équipement avant 12 mois? avant 24mois?

Citation de la circulaire:
"Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne
pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties des
contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans
corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Les règles de couverture par les
contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement
(plancher, plafond, délai de renouvellement…)."

Je ne suis pas très optimiste sur ce coup là, la simple possibilité (...les garanties des contrats peuvent couvrir...) ne me plait pas beaucoup: on peut mais on fera pas!

Merci

Emmanuel David mar 10/01/2017 - 10:33

merci pour ces infos

La Rédaction mer 11/01/2017 - 10:29

Merci à vous Emmanuel

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