Fraude : une véritable coopération AMO-AMC à construire

L'Union nationale des organismes complémentaires de l'Assurance maladie (Unocam) a publié son rapport d'activité pour l'année 2023. Dans ce baromètre, deux thématiques concernent notre secteur :

• l'élargissement de l'offre 100% Santé en y intégrant de nouveaux actes médicaux
• la lutte contre la fraude qui inquiète les organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam).

Concernant la lutte contre la fraude, l'Unocam prône une meilleure coopération AMO-AMC et souligne qu'au même titre que l'Assurance maladie, les organismes complémentaires santé sont concernés sur les 3 postes (l'optique, le dentaire et les soins auditifs).

« Avec la réforme du 100% Santé, l’Unocam a été en appui de ses adhérents sur la coordination des travaux relatifs à la demande des Ocam d’un accès aux codes détaillés de la nomenclature en optique et pour les aides auditives. Il y a autour de ce sujet des enjeux liés à la bonne exécution des contrats mais aussi à la gestion du risque et à la régulation globale du système de santé », peut-on lire dans ce rapport.

Plus de moyens pour limiter la fraude

L'organisation regrette que la hausse des dépenses liées à la réforme du 100% Santé ne soit pas accompagnée « de la mise à disposition de moyens permettant aux Ocam de lutter contre la fraude et les abus » et fait savoir que des échanges ont été initiés début 2024 pour faire évoluer le cadre juridique.

Pour poursuivre le dialogue avec les pouvoirs publics et définir de nouvelles stratégies, l’Unocam et les fédérations des organismes complémentaires (Mutualité Française, France Assureurs, CTIP) demandent une relance du Comité de dialogue avec les organismes complémentaires (CDOC*), jugé « utile dans cette période de pression accrue sur les financeurs ».

*Le CDOC avait été créé par le gouvernement en octobre 2022, rassemblant l’État, l’Assurance maladie et les 3 fédérations des organismes complémentaires (Mutualité Française, France Assureurs, les instituts de prévoyances CTip). La feuille de route établit à cette occasion faisait de la lutte contre la fraude une des priorités du CDOC.