Le tiers payant Mercer évolue. Acuité détaille les changements

Depuis le 1er janvier 2017, vous avez certainement constaté des changements sur la plateforme Mercer et sur les cartes de vos adhérents. Interrogé par Acuité, Gilles Mazuir, directeur gestion prévoyance, santé et relation clients, revient sur les évolutions apportées. 

Acuité : Pour quelles raisons la plateforme Mercer a-t-elle évolué ? 

Gilles Mazuir : Nous avons souhaité faire évoluer notre dispositif de tiers payant pour 3 raisons : 

• des raisons techniques internes liées à notre outil informatique que nous faisons évoluer. 
• bénéficier d'un conventionnement plus élargi sur l'ensemble des professionnels de santé éligibles au tiers payant. Au niveau de l'optique, nous échangions déjà avec 10 000 opticiens sur la totalité des points de vente en France. En revanche, sur les autres professions de santé comme les radiologues, les médecins hospitaliers, nous souhaitions augmenter notre conventionnement. Avec SP santé et iSanté, notre conventionnement est plus vaste, nous augmentons le nombre de professionnels de santé éligibles au tiers payant pour offrir à nos assurés un service amélioré.
• franchir le cap technique par rapport aux deux évolutions réglementaires. Le tiers payant généralisé et le tiers payant hospitalier. Après des discussions en interne, nous avons donc décidé de nous adosser à SP santé sur l'ensemble des flux simples : pharmacies, laboratoire et ISanté sur les soins externes et l'optique. Les deux opérateurs spécialisés dans le tiers payant ont été sélectionnés lors d'un appel d'offres. 

A. Pour l'opticien, la plateforme Mercer fonctionne-t-elle de la même manière ? 

G. M : Oui, le service est maintenu. L'opticien effectue ses prises en charge sur Internet et la réponse lui est apportée en temps réel. L’interface a changé mais c'est exactement le même modèle de fonctionnement. 

A. En quoi les cartes Mercer ont-elles changé ? 

G. M : Ce sont désormais des cartes Mercer au format SP Santé avec tous les paramètres de connexion pour les professionnels de santé. Sont également présents sur les cartes, les logos des réseaux quand il y en a un. Nous travaillons avec Itelis, Santéclair, Kalivia, Sévéane et depuis le 1er janvier 2017 Carte Blanche Partenaires. En dehors du réseau, un opticien peut également faire du tiers payant. Jusqu’au 31/12/2016, Santéclair refusait pour le hors réseau. Depuis le 01/01/2017 ce n'est plus possible avec le tiers payant généralisé (refuser le tiers payant retirerait le caractère responsable au contrat d’assurance). Ainsi, à l’instar des autres réseaux avec lesquels nous travaillons, un opticien partenaire de Santéclair fait sa demande de prise en charge sur la plateforme. Lorsqu'il n'est pas agréé, il peut la faire en dehors du dispositif sur le site Mercer. Nous avons décidé de ne pas adhérer à la plateforme TP+ de Santéclair. 

A. Qui va contrôler les prix pratiqués par les opticiens hors réseau ? 

G. M : Les complémentaires, et en l’occurrence Mercer vont avoir un regard sur les prix pratiqués par les opticiens. Les réseaux ne sont qu'un service, tout ce qui est hors réseau, ne concernent donc pas ces derniers. S'il y a une dérive, les Ocam pourront être amenées à réduire les garanties (faire uniquement du tiers payant sur le ticket modérateur) ou adopter des dispositifs de contrôle plus précis et poussés pour faire le tiers payant sur la partie RC. 

A. Comment les flux sont-ils générés sur la plateforme Mercer ?

G. M : Nous pratiquons la dématérialisation pour 99% des prises en charge en optique. Il n'y a pas de demande d'envois de papiers (les prises en charge sont facturées directement depuis le site) sauf si Mercer considère nécessaire de vérifier l’ordonnance. Dans ce cas précis, le remboursement est suspendu momentanément le temps que les documents tels que l'ordonnance, la feuille de soins et la facture soient fournis. 

A. Les opticiens sont-ils soumis à une grille tarifaire ?

G. M : Non, à l'exception des enseignes Krys Group et Optic 2000 avec qui nous avons signé des partenariats historiques. Ils se sont ainsi engagés à appliquer une grille tarifaire particulière quand ils ont un assuré Mercer.