Les offreurs de soins responsables de plus de 132 millions d’euros de fraude à l’Assurance maladie

C’est le bilan dressé par le rapport 2017 de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude aux finances publiques (DNLF, affiliée au ministère de l’Action et des comptes publics) qui a comptabilisé 270 millions d’euros de fraude aux prestations maladie du régime général (CNAM), contre 244,8 millions d’euros en 2016. Soit une augmentation de 10,29% entre les 2 années.

D’après les auteurs du rapport : « Cette évolution positive illustre la poursuite de l’investissement fort des organismes d’assurance-maladie dans la lutte contre la fraude et les activités fautives ».

Les professionnels de santé majoritairement responsables

Les fraudes et activités fautives des offreurs de soins (professionnels de santé, fournisseurs et transporteurs sanitaires) représentent à elles seules 132,4 millions d’euros (contre 102,9 millions d’euros en 2016).

Hors fournisseurs et transporteurs, les fraudes et activités fautives des professionnels de santé sont estimées à 101,4 millions d’euros pour 2017 (contre 82 millions en 2016). D’après le bilan dressé par la DNLF, les tricheries les plus fréquentes concernent l’application des nomenclatures (44%) et la facturation d’actes fictifs (17%).

Pour les fournisseurs (dont le montant des fraudes s’élève à 11,5 millions d’euros), la tromperie la plus courante est la facturation non conforme à la délivrance.

Quant aux transporteurs sanitaires, ils sont responsables de 19,5 millions d’euros de fraude (absence d’agrément, facturation de transports fictifs, fausses facturations…).

Du côté des assurés 

Les fraudes dues aux assurés représentent « seulement » un préjudice de 3,9 millions en 2017 (contre 5,1 millions en 2016). « Les plus fréquemment détectées concernent les méga consommations et les médicaments (falsifications, contrefaçons ou reproduction d’ordonnances ou de feuille de soins) », selon la DNLF.

Face à ces tromperies, la CNAM a recours à des pénalités (+32% de taux de recours entre 2016 et 2017) mais aussi à des plaintes au pénal (664 plaintes ont été déposées en 2017 par des caisses locales).