Fraudes en santé : tous les professionnels concernés. Le détail par secteur

« Il n’y a pas une fraude à l’Assurance Maladie mais des fraudes multiples et diverses », a expliqué Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l’Assurance Maladie, vendredi dernier. Près des 2/3 des fraudes détectées par l’Assurance Maladie se concentrent chez les professionnels de santé : les infirmiers, les pharmaciens, les fournisseurs de services et matériel médical et les transporteurs représentent une part significative des préjudices. Les principaux griefs concernent le non-respect de la réglementation ou de la nomenclature, des actes fictifs ou encore des fraudes à la prescription.

• Les infirmiers libéraux : les travaux font apparaître un taux de préjudice financier (couvrant les pratiques abusives, fautives et frauduleuses) estimé entre 5 à 6,9 %, soit entre donnant 286 et 393 millions d’euros de préjudice, à mettre au regard des 7,5 milliards d’euros remboursés sur ce poste de dépenses en 2021 par l’Assurance Maladie (9,9 milliards d’euros tous régimes).
• Concernant les médecins généralistes, les travaux font apparaître une estimation de préjudice financier sur 2018-2019 comprise entre 3,1 % et 3,5 % (soit entre 185 et 215 millions d’euros), à mettre au regard des 6 milliards d’euros remboursés sur ce poste de dépenses en 2018 par l’Assurance Maladie.
• Les transporteurs (taxis, ambulanciers et transporteurs sanitaires) sont aussi concernés : les travaux font apparaître une estimation de préjudice financier sur 2018-2019 comprise entre 3,9 % et 4,9 % (soit entre 145 et 177 millions d’euros), à mettre au regard des 3,6 milliards d’euros remboursés sur ce poste de dépenses en 2018 par l’Assurance Maladie.

Quelles sanctions ?

Les sanctions sont diverses : des pénalités financières aux actions pénales, et, pour les professionnels de santé, des sanctions conventionnelles ou l’enclenchement de procédures ordinales.

En 2021, 7 857 actions contentieuses ont été engagées contre 4 771 en 2020 et 8 872 en 2019, l’année 2020 ayant été marquée par un fort ralentissement des actions contentieuses engagées. Le total des sanctions (pénalités financières, amendes, dommages et intérêts…) s’élève à 34,6 millions d’euros pour 2021 contre 20 millions d’euros en 2020 et 31,1 millions d’euros en 2019.

En 2021, 8 millions d’euros de pénalités financières ont été prononcées ainsi que 262 condamnations pénales et 189 sanctions ordinales. En 2022, de nombreuses actions concertées entre l’Assurance Maladie, les offices centraux de gendarmerie et le Parquet ont engendré des sanctions dans plusieurs affaires à très forts enjeux financiers, notamment liées aux fraudes aux tests antigéniques et aux trafics de médicaments. 

Depuis 2012, ce sont 2,2 milliards d’euros de préjudices financiers qui ont été détectés et stoppés dont 219,3 millions d’euros en 2021.

Quels outils pour lutter contre la fraude ?

• L’Assurance Maladie investit en continu dans ses systèmes informatiques, et notamment dans des outils prédictifs (datamining, big data).
• Le renforcement des partenariats (avec les autres branches de la Sécurité sociale, les services de police et juridique, les Groupes Opérationnels Nationaux anti-Fraudes
• Le recours aux task-forces nationales qui permet depuis 2018 à l’Assurance Maladie d’agir avec réactivité – et de sanctionner plus efficacement. En 2022, des task-forces ont été mises en place pour coordonner le contrôle de centres de santé dentaires appartenant à 5 réseaux différents.
• 1600 agents dédiés.

Quels objectifs ?

• Sanctionner systématiquement les fraudeurs en mobilisant le levier le plus adapté
• Recourir plus régulièrement au déconventionnement des professionnels de santé qui ne respectent pas leurs engagements. Exemple des centres de santé : l’avenant 4 à la convention signé cet été permet d’accélérer la procédure de déconventionnement en cas d’actes fictifs
• Accroître le niveau des sanctions prononcées : une mesure a été intégrée au Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) 2023 pour permettre de majorer des pénalités financières (jusqu’à 300% du préjudice subi voire 400% en cas de fraude en bande organisée) en cas de pratiques frauduleuses.

En 2021 et 2022, les opticiens et les audioprothésistes ont subit de nombreux contrôles suite à la mise en place du 100% santé. Force est de constater qu'ils ne sont plus les seuls à être dans l'oeil de la lutte anti-fraude.