Fraude à l’Assurance maladie : 723 millions d’euros détectés en 2025, les professionnels de santé en cause

La Caisse nationale de l'Assurance maladie (Cnam) (Cnam) progresse dans la lutte contre la fraude. Dans un récent communiqué, l'organisme annonce avoir détecté et stoppé 723 millions d'euros de préjudices, soit une progression de 15 % par rapport à l'année précédente.

Contrairement à une idée reçue, les assurés ne sont pas la source principale des détournements financiers. La part des arrêts de travail ne représente que 6 % du montant total détecté.

L'essentiel des fraudes provient des professionnels de santé et des centres de soins. Les principaux secteurs concernés sont, selon le communiqué de l'Assurance maladie, les centres de santé (notamment en ophtalmologie et dentaire), les pharmaciens, les infirmiers libéraux, les transporteurs sanitaires.

Des méthodes de contrôle plus ciblées

L'augmentation des résultats s'explique par une modernisation des outils d'enquête.

L'Assurance maladie utilise désormais massivement le data mining (analyse de données) pour repérer des comportements atypiques ou des facturations anormalement élevées en temps réel.

« Ce résultat témoigne de la montée en puissance de notre stratégie de lutte contre la fraude, avec des contrôles plus ciblés, plus rapides et plus fermes » a précisé Thomas Fatôme, directeur général de la Cnam.

Sanctions et recouvrements

La lutte contre les dérives ne se cantonne pas à la simple détection des irrégularités. L'Assurance maladie a durci sa réponse juridique et administrative par une multiplication des dépôts de plainte pénale contre les établissements fraudeurs.

Cette fermeté se traduit également par des mesures de déconventionnement, plusieurs centres de santé ayant perdu le droit d'exercer avec le bénéfice du tiers payant.

Enfin, l'organisme exige le remboursement intégral des sommes indues et inflige systématiquement des pénalités financières sous forme d'amendes administratives proportionnelles à la gravité du préjudice.

Vers un objectif plus ambitieux

Le gouvernement avait fixé une trajectoire de 500 millions d'euros d'économies via la fraude pour 2024. Avec 723 millions d'euros en 2025, l'Assurance maladie dépasse ses propres prévisions.

L’objectif affiché pour 2027 reste d'atteindre le seuil symbolique du milliard d'euros de préjudices évités par an.