L’IA pour traquer les anomalies dans les remboursements optiques

L’optique apparaît dans le nouveau rapport de l’IGAS et de l’IGF consacré à la lutte contre la fraude aux prescriptions et aux facturations à l’Assurance maladie, publié fin août 2026. Si le secteur n’est pas pointé avec la même intensité que l’audioprothèse, les fournitures optiques font déjà l’objet d’une expérimentation spécifique.

La CPAM de Paris expérimente en effet, sur proposition de la CNAM et avec un partenaire privé, l’utilisation de l’intelligence artificielle pour détecter les fraudes dans les remboursements de fournitures optiques et d’audioprothèses. L’objectif est d’identifier, grâce à l’analyse des données, des comportements atypiques ou de nouveaux schémas de fraude. Le rapport recommande plus largement à l’Assurance maladie de développer le datamining et le machine learning pour mieux cibler ses contrôles.

Le tiers payant, vecteur de fraude

Les auteurs attirent également l’attention sur les effets du tiers payant. Ils rappellent que le 100 % Santé prévoit, notamment en optique, un tiers payant intégral sur les parts obligatoire et complémentaire. Selon la mission, l’absence d’avance de frais et de reste à charge peut entraîner une moindre vigilance de l’assuré, qui ne contrôle alors qu’a posteriori la correspondance entre les équipements reçus et les sommes facturées.

Le rapport ne fournit toutefois ni estimation spécifique de la fraude en optique, ni montant des préjudices, ni données sur le nombre d’opticiens concernés. L’approche est donc essentiellement préventive : mieux exploiter les données pour repérer les anomalies et déplacer progressivement les contrôles en amont du paiement. Une orientation qui pourrait, à terme, renforcer la surveillance des facturations dans le secteur optique.