Contrat collectif vs contrat individuel : Quelle prise en charge en optique et en audio par les complémentaires santé ?

La Drees vient de publier une enquête où elle s’intéresse à la prise en charge des équipements d’optique et des audioprothèses par les complémentaires santé entre 2006 et 2013. Ces chiffres sont donc antérieurs aux contrats responsables mis en place à partir d'avril 2015.

Il ressort de cette étude que la plupart des contrats d’assurance complémentaire proposent une prise en charge de ces équipement puisque, en 2013, seulement 2% des bénéficiaires des contrats les plus souscrits n’ont aucun remboursement de leur complémentaire pour l’optique correctrice et 4% aucun remboursement pour les audioprothèses. Pourquoi de tels chiffres ? Parce qu’aujourd’hui, sept adultes sur dix portent des lunettes ou des lentilles après 20 ans.

En 2013, pour l’achat d’un ensemble monture et verres simples facturé 550€ par un opticien, dont 200€ au titre de la monture et 350€ au titre des verres, et remboursé 4,45€ par la Sécurité sociale, la moitié des bénéficiaires des contrats les plus souscrits obtiennent de leur assurance complémentaire un remboursement inférieur à 185€ !

Note : Le taux de remboursement de l’optique par la Sécurité sociale est passé de 65 % à 60 % au cours de l’année 2011 sans modification de la base de remboursement. Pour faciliter les comparaisons, les calculs des remboursements en 2006 sont effectués selon la législation actuelle. Le cas échéant, les remboursements en 2013 sont estimés à partir des conditions de remboursement qui s’appliquent dans le cadre du réseau d’opticiens.

A noter que les prises en charge des contrats collectifs sont supérieures à celles des contrats individuels. En effet, la moitié des personnes couvertes par un contrat collectif obtiennent un remboursement supérieur à 275€ contre 12% des personnes couvertes par un contrat individuel. Un quart des personnes couvertes par un contrat collectif obtiennent un remboursement supérieur à 425€ contre 1% des bénéficiaires de contrat individuel.

Entre 2006 et 2013, la Drees souligne que la prise en charge des lunettes à verres simples par les contrats complémentaires, collectifs comme individuels, a beaucoup progressé, en particulier celle des contrats haut de gamme. Le remboursement pour l’optique simple des bénéficiaires des contrats les plus souscrits appartenant au quart le mieux couvert a progressé de 29% entre 2006 et 2013.

S’agissant de l’achat, toujours en 2013, d’un ensemble monture et verres complexes facturé 900€ par un opticien, dont 200€ au titre de la monture et 700€ au titre des verres, et remboursé 14,15€ par la Sécurité sociale, la moitié des bénéficiaires des contrats les plus souscrits obtiennent de leur assurance complémentaire un remboursement inférieur à 315€.

Note : Le taux de remboursement de l’optique par la Sécurité sociale est passé de 65 % à 60 % au cours de l’année 2011 sans modification de la base de remboursement. Pour faciliter les comparaisons, les calculs des remboursements en 2006 sont effectués selon la législation actuelle. Le cas échéant, les remboursements en 2013 sont estimés à partir des conditions de remboursements qui s’appliquent dans le cadre du réseau d’opticiens.

Une nouvelle fois, les prises en charge des contrats collectifs sont supérieures à celles des contrats individuels : la moitié des personnes couvertes par un contrat collectif obtiennent un remboursement supérieur à 430€ contre 5% des personnes couvertes par un contrat individuel. En collectif, le remboursement est même supérieur à 610€ pour un quart des personnes couvertes contre 4% en individuel.

Entre 2006 et 2013, la prise en charge des lunettes à verres complexes par les contrats complémentaires a également fortement progressé, en particulier celle des contrats haut de gamme. Le remboursement pour l’optique complexe des bénéficiaires des contrats collectifs les plus souscrits appartenant au quart le mieux couvert a progressé entre 2006 et 2013 de 22 %. Le remboursement des bénéficiaires de contrats individuels appartenant au quart le mieux couvert a progressé de 33 %.

De plus en plus de  contrats comportent des clauses limitant la charge financière des remboursements d’optique pour l’organisme complémentaire : 60% des contrats les plus souscrits prévoient un plafond annuel de remboursement et 50% limitent le nombre de remboursement annuel de paires de lunettes.

Les contrats d’assurance complémentaire peuvent également prévoir la prise en charge de la chirurgie réfractive qui n’est pas remboursée par l’assurance maladie obligatoire. En 2013, 65 % des bénéficiaires des contrats les plus souscrits disposent d’une prise en charge de la chirurgie réfractive.

Du côté des audioprothèses, le niveau de remboursement est également en amélioration. En 2013, pour l’achat d’une paire d’audioprothèses facturée 4 000€ et remboursée par la Sécurité sociale 119,83€, la moitié des bénéficiaires des contrats les plus souscrits obtiennent de leur assurance complémentaire un remboursement inférieur à 1 020€.

Note : Trois quarts des personnes achetant des audioprothèses ont plus de 65 ans et sont donc très majoritairement couvertes par un contrat individuel.

Les prises en charge des contrats collectifs sont, comme pour l’optique, supérieures à celles des contrats individuels. La moitié des personnes couvertes par un contrat collectif obtiennent un remboursement supérieur à 1 220€, contre 28% des personnes couvertes par un contrat individuel. Un quart des personnes couvertes par un contrat collectif obtiennent un remboursement supérieur à 1 600€ contre 10% des bénéficiaires de contrat individuel.

Entre 2006 et 2013, la prise en charge des audioprothèses par les contrats complémentaires a progressé de manière importante : le remboursement moyen pour l’achat d’une paire d’audioprothèses à 4 000€ a augmenté de 25%.