Plafonnement des remboursements : tout savoir pour bien l'expliquer à vos porteurs !

Comme un mauvais poisson d’avril, la réforme des contrats de complémentaire santé dits responsables et solidaires* entre en vigueur ce mercredi. Retour en détails sur cette mesure, qui risque de surprendre un certain nombre de vos clients.

6 plafonds de prise en charge pour l’optique médicale

Pour mémoire, le Gouvernement a défini par décret 3 planchers et 6 plafonds de prise en charge pour l’optique médicale en fonction des corrections. Dans le détail, le remboursement sera :

a) Au minimum à 50€ et au maximum à 470€ par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries ;

b) Au minimum à 125€ et au maximum à 610€ par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;

c) Au minimum à 200€ et au maximum à 750€ par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs ;

d) Au minimum à 125€ et au maximum à 660€ par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au f ;

e) Au minimum à 200€ et au maximum à 800€ par équipement comportant un verre mentionné au c et un verre mentionné au f ;

f) Au minimum à 200€ et au maximum à 850€ par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de –4,00 à +4,00 dioptries.

Et pour les assurés qui ne peuvent ou ne souhaitent pas porter de verres progressifs ou multifocaux, le contrat peut prévoir la prise en charge de deux équipements (un pour la vision de près, l’autre pour la vision de loin). En ce qui concerne la monture, la prise en charge comprise dans le forfait est limitée à 150€.

Un renouvellement tous les deux ans sauf pour...

Et si, le renouvellement est autorisé tous les deux ans, les garanties s'appliquent annuellement pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue. « Un simple changement de 0.25 dioptrie de sphère ou de cylindre sera donc suffisant pour un renouvellement annuel », nous précisait le ministère de la Santé en décembre dernier. Important : une adaptation à la vue par l'opticien ouvrira également le droit à une nouvelle prise en charge. Notons que la date de renouvellement s’apprécie soit à compter du jour de souscription du contrat, soit à compter de l’acquisition de l’équipement d’optique. Cela dépendra de l'option retenue par l'organisme complémentaire. Ces points ont été précisés par une circulaire de la Sécurité sociale publiée en janvier dernier. 

90% des contrats de complémentaire santé couverts

Aussi, si la Mutualité Française critique le « caractère inflationniste » des nouveaux contrats responsables et que beaucoup d’entre vous ont souligné la complexité du dispositif, le Gouvernement a récemment précisé que « les plafonds couvrent les niveaux de garantie offerts par 90% des contrats ». Car au-delà de l’intention de faire baisser les prix de l’optique, l’objectif est de « mettre fin à la spirale inflationniste affectant les produits d'optique-lunetterie résultant du développement des contrats d'assurance complémentaire affichant un niveau de prise en charge élevé des frais d'optique, au détriment du pouvoir d'achat des ménages ».

Une application progressive

Toutes ces mesures s'appliquent aux contrats responsables souscrits ou renouvelés à partir de ce mercredi 1er avril. Pour ceux en cours, les conditions de remboursement seront mises à jour à leur prochaine échéance. Enfin, pour les complémentaires santé d’entreprise, « les contrats ou bulletins d’adhésion qui résultent d’actes (accord collectif, décision unilatérale de l’employeur, référendum) signés avant le 8 août 2014 bénéficient d’une période transitoire pour se mettre en conformité, interrompue par toute modification de l’acte ».

*La réforme des contrats de complémentaire santé dits responsables et solidaires a été votée dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2014.