4,5 milliards d'euros de fraude à l'Assurance maladie, estime la Cour des comptes

La Cour des comptes a publié le 11 avril un rapport qui dresse un bilan de la fraude à l'Assurance maladie. Il y a quelques semaines, cette dernière se félicitait d'avoir détecté et stoppé 628 millions d'euros de fraude en 2024. La Cour des comptes vient replacer ce chiffre par rapport à l'ampleur estimée à 4,5 milliards d'euros. 

Selon la Cour des comptes, les principaux acteurs de la fraude à l'assurance maladie ne sont pas tant les assurés eux-mêmes (qui représentent 18 % des montants de fraude), mais plutôt les professionnels de santé (68 % des montants). Une part sensible des fraudes concerne également les établissements de santé (14 % des montants). Ces chiffres sont conformes à ceux de l'Assurance maladie. 

Pour améliorer la lutte contre la fraude, la Cour des comptes préconise de : 

• Renforcer les moyens des caisses d'assurance maladie (CPAM) en termes de personnel, de prérogatives juridiques et de moyens informatiques. Déjà, 1 500 agents des CPAM sont mobilisés et 400 recrutements ont été engagés en 2024 ;
• Systématiser les contrôles et suspendre les paiements en cas de doute
• Exploiter les contrôles informatiques automatiques grâce à la dématérialisation des échanges
• Mobiliser les nouvelles compétences juridiques accordées aux CPAM, comme l'extrapolation à partir d'échantillons et la suspension des paiements en cas de doute
• Renforcer la coopération des CPAM avec les autres administrations, en coordonnant leurs investigations avec la police, la gendarmerie et les services judiciaires
• Optimiser la coordination avec les complémentaires de santé en développant des échanges plus systématiques d'informations sur les fraudes, ce qui était prévu à l'origine dans le PLFSS 2025
• Relever l'objectif de lutte contre les fraudes pour atteindre au moins le tiers du préjudice estimé, ce qui pourrait représenter 1,5 Md€ d'économies
• Améliorer le recouvrement des indus résultant des fraudes en engageant une meilleure coordination avec les autres branches de la sécurité sociale et l'administration fiscale

La Cour des comptes estime que la mise en œuvre de ces mesures pourrait permettre de mieux lutter contre les fraudes dans les trois branches de la sécurité sociale qui financent l'Ondam, avec un potentiel d'économies de 1,5 Md€.