Un amendement pour lutter contre la fraude à l'Assurance maladie et aux Ocam, notamment en optique, audio et dentaire

Dans le cadre du PLFSS 2025 actuellement en cours de discussion à la commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale, un amendement (AS186) a été déposé par plusieurs députés Les Républicains pour favoriser le rapprochement entre AMO et AMC en matière de lutte contre la fraude. 

Exposé sommaire

La lutte contre la fraude sociale nécessite la mobilisation de tous les acteurs.
Les organismes complémentaires, en tant que financeurs et acteurs de la protection sociale, ont un intérêt légitime à lutter contre la fraude. Ils agissent en ce sens depuis de nombreuses années, en particulier dans les domaines où ils sont les premiers financeurs, dans le respect des dispositions du règlement général de protection des données. Nécessairement, en remboursant une part complémentaire ou supplémentaire à celle prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, ils ont des intérêts communs avec les caisses primaires d’assurance maladie. Mais aujourd’hui, ces deux types d’acteurs ne partagent pas leurs informations et démarches. Ils agissent en parallèle faute de dispositions légales permettant de rendre effective et opérationnelle une collaboration entre assurance maladie de base et complémentaire dans la lutte contre la fraude.

Il prévoit de renforcer les possibilités de coopération :

• De la suspicion ou détection de la fraude jusqu’au déclenchement des procédures et plaintes qui peuvent en découler
• Par des échanges dans les deux sens : des caisses d’assurance maladie vers les organismes complémentaires et des organismes vers les caisses d’assurance maladie
• Par le recours, si besoin, à un ou plusieurs intermédiaires, conjointement désignés, afin de faciliter et fluidifier les échanges sur le terrain.

Des intérêts communs

• Dans l’intérêt des Ocam qui pourront améliorer leurs actions dans les domaines largement investis par les organismes complémentaires (optique, audiologie et dentaire notamment) et ainsi dégager plusieurs millions d’euros supplémentaires grâce à la lutte contre la fraude ;
• Dans l’intérêt des organismes complémentaire et de leurs assurés qui bénéficieront d’actions menées de concert avec le régime de base.