Coûts de gestion des Ocam : les conclusions de l'IGAS et de l'IGF

L’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’Inspection générale des finances (IGF) ont rendu leur rapport, achevé en septembre 2013, sur les coûts de gestion de l’assurance maladie obligatoire et complémentaire. Publié le 15 décembre dernier, il dévoile notamment que la collectivité a déboursé pas moins de 12,5 milliards d’euros en 2011, dont respectivement 6,5 milliards (51,9%) pour l’AMO et 6 milliards (48,1%) pour l’AMC. Si la mission note un certain équilibre entre les deux régimes, les coûts de gestion des Ocam représentent 22,5% des prestations versées, soit 104 euros par bénéficiaire au titre de l’année 2011, contre 3,7% des dépenses de la Sécurité sociale.

Ocam : des frais d’acquisition élevés

Le rapport précise que les coûts de gestion de des organismes complémentaires se décomposent en trois parties :

-frais d’administration : processus d’adhésion, encaissement des cotisations et gestion des contrats ;

-frais de gestion des sinistres : processus de prise en charge et de remboursement ;

-frais d’acquisition : commercialisation (y compris les commissions d’apport d’intermédiaires comme les courtiers ou les agents d’assurance et certains coûts informatiques) et dépenses de publicité.

On note ainsi que les taux de frais de gestion des sinistres sont assez homogènes selon le type d’organisme (4,5% en moyenne) alors que les frais d’acquisition représentent un montant total de 2,4 milliards d’euros, soit un tiers des primes pour les mutuelles et les institutions de prévoyance, et plus de la moitié pour les sociétés d’assurance. Pour ces dernières, ils se montent à 60% des frais de gestion pour les contrats individuels de complémentaire santé et « s’expliquent par la recherche de développement de leur part de marché, passée de 19 à 27% entre 2001 et 2011 ». L’IGAS et l’IGF soulignent que ces frais d'acquisition « peuvent prendre la forme de dépenses marketing ou de déploiement d’un réseau d’agents (salariés, agents généraux, courtiers) importantes ».

« Eclatement institutionnel »

Les deux organismes notent également que tant pour le régime obligatoire que complémentaire, ces coûts gestion ont pour principale caractéristique « un important éclatement institutionnel » de par le nombre d’organismes. Pour l'AMC, à fin 2011, environ 682 Ocam assuraient les prises en charge des assurés. Mais, le rapport souligne que déjà « les regroupements sont en cours, avec à la clé une réduction forte du nombre d'intervenants ». Ce phénomène de concentration, dont nous vous parlons depuis deux ans, a pour objectif « la recherche d’une efficience accrue, le respect des règles de solvabilité et la volonté de se doter d’une couverture nationale ».

Transparence et modération des frais de gestion

Cependant, pour l’IGAS et l’IGF, il est possible de générer des économies de l'ordre de « 1,7 milliard d'euros par an, d'ici à 2020, et sans licenciement ». Parmi les leviers, l'achèvement de la dématérialisation du traitement des prestations permettrait d’économiser 542 millions d’euros par an pour le régime obligatoire et 344 millions pour la part complémentaire.

Pour cette dernière, la mission formule également une série de recommandations visant à réduire les coûts de gestion pour les organismes et les assurés. Elle considère comme nécessaire « d’achever l’intégration de la totalité des relations RO/RC, au moyen par exemple de la procédure d’échange automatisée Noémie 1 ». L’économie réalisable pour l’AMC s’élèverait ici à 191 millions d’euros par an auxquels s’ajouteraient 153 millions pour les seuls assurés.

Enfin, « afin d’exercer une pression à la baisse sur les frais de gestion des complémentaires santé, » l’IGAS et l’IGF préconisent de renforcer la transparence au profit des assurés. Et si cela n’entraine pas une diminution significative dans les années à venir, elles considèrent que leur modération pourrait s’ajouter aux conditions existantes des contrats solidaires et responsables, qui ouvrent droit à des déductions fiscales et sociales.