Fraude des professionnels de santé : nouvelles règles pour le tiers payant et le déconventionnement

L'Assurance maladie a fait de la lutte contre la fraude une priorité. En 2023, Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’Assurance maladie (Cnam), avait confirmé son engagement à détecter et à stopper 380 millions d’euros de fraudes, avec pour objectif 500 M€ en 2024.

Cette lutte s'intensifie avec un décret, paru le 29 décembre 2023 au Journal officiel, qui instaure une procédure de « mise hors convention d’office ». Ce texte réglementaire a été pris en application de la loi de financement de Sécurité sociale pour 2023 (LFSS 2023), qui en définit les conditions et les modalités.

Un second décret, paru le 31 décembre 2023, fixe les modalités d'allongement des délais de paiement des factures en tiers payant en cas de fraude.

Déconventionnement d'office

La procédure peut être engagée par les organismes d’assurance maladie à l’encontre d’un professionnel de santé, un centre de santé (plusieurs exemples en 2023), une entreprise de transport, un distributeur ou un prestataire si ces derniers font l'objet d’une sanction financière ou condamnation pour fraude pour la seconde fois au cours d'une période de 5 ans.

Le préjudice financier doit être au moins égal à 8 fois la valeur du plafond mensuel de la Sécurité sociale (fixé à 3 864 euros pour 2024), soit 30 912 euros. La durée du déconventionnement est « déterminée au regard de la gravité des faits sanctionnés et ne peut dépasser cinq ans », précise le texte.

Délai de paiement des factures en tiers payant

Jusqu'à présent, les factures en tiers payant devaient être réglées par l'Assurance maladie dans un délai de sept jours ouvrés à compter de leur réception. Un décret paru le 31 décembre 2023 au Journal officiel fixe les modalités d'allongement, à des fins de contrôle, des délais de paiement en cas de fraude.

Le délai en cas de pratique du tiers payant est porté à 30 jours ouvrés maximum si un professionnel de santé est sanctionné pour fraude au cours des 2 dernières années, ou en cas de dépôt d’une plainte pénale pour des faits ayant entraîné un préjudice d’un montant toujours supérieur à 8 fois le PMSS.