Fraude en optique : « les opticiens se comportent de mieux en mieux », selon Itelis

Dans un communiqué, Itelis indique que « le montant de la fraude à l'Assurance maladie et aux Ocam est estimé à 7% des prestations de santé ». Ce taux de 7% est un chiffre communément partagé par les acteurs de l'assurance santé : il représente les flux globaux, tous assureurs et prestations confondus.

Quelle est la part de fraude en optique chez Itelis ?

En 2023, le réseau de soins Itélis a traité 2,5 millions de demandes de prise en charge effectuées par les professionnels de santé, réparties ainsi :

• 85% en optique
• 10% en dentaire
• 5% en audio

Lorsqu'une DPEC est réalisée, le système de machine learning IT Control identifie immédiatement les dossiers où apparait une anomalie, c'est-à-dire non conformes à la prescription. Environ 6% des DPEC entrent dans cette catégorie.

Toutes les non-conformités ne relèvent pas forcément d’une tentative de fraude et peuvent résulter d’une négligence ou d’un simple oubli.

Après avoir apporté des justificatifs, les dossiers qui sont toujours non-conformes ne sont plus que 2,7% (observation sur la période 2019-2024).

Mieux : depuis le début de l'année 2024, le taux est proche de 2%.

Les opticiens, les bons élèves de la fraude

Axel David, responsable de la relation avec l'offre de soins et la lutte contre la fraude chez Itelis, nous a donné son analyse :

« Ce taux de dossiers non-conformes est à la baisse chez les opticiens depuis plusieurs années. Cela indique clairement une amélioration des comportements chez les professionnels de santé, surtout en optique. Leurs habitudes ont changé, ils savent qu'ils sont contrôlés et que les risques sont importants. Il y a aussi une prise de conscience chez les clients qui ont moins tendance à avoir recours à une fraude : à l'inverse, ils intègrent de plus en plus le fait d'avoir un reste à charge sur leurs équipements optiques, en particulier sur les montures ».

Le rôle des réseaux de soins a été bénéfique pour maintenir une pression sur la fraude et habituer les professionnels de santé à être plus vertueux ».

Lors de la dernière étude de l'Assurance maladie sur la fraude à la Sécurité sociale, l'optique n'a même pas été évoquée. Les regards étaient alors essentiellement tournés vers les centres de santé et les aides auditives.

L'image des opticiens auprès du grand public, mais aussi entre confrères, va s'en trouver meilleure.

Les fraudes les plus fréquemment constatées en optique par Itelis :

« La lutte contre les abus et la fraude est indispensable à la pérennité et la soutenabilité économique du système de santé français. En effet, 6,7 milliards d’euros sont consacrés à l’optique (source : CSBM/Insee 2022), dont 4,8 sont pris en charge par les Ocam. Limiter les abus permet de focaliser les dépenses publiques et complémentaires santé sur des soins et équipements utiles aux bénéficiaires », explique Aurélie Barbereau, présidente du directoire d’Isea (dont Itelis est l'une des marques).