Un article censuré du PLFSS 2025 ressuscite pour mieux lutter contre la fraude

L'Unocam, qui rassemble les organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam), a émis un avis favorable sur la proposition de loi de Cyrille Isaac-Sibille visant à renforcer la lutte contre la fraude.

Ce texte, qui reprend un article censuré du PLFSS 2025, vise à consolider la coopération entre l'Assurance Maladie obligatoire (AMO) et l’Assurance Maladie complémentaire (AMC).

De la censure à la proposition de loi

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2025 intégrait une mesure clé via l'article 49 : renforcer la collaboration entre l’Assurance Maladie et les Ocam.

L'objectif était de permettre un échange d'informations réciproque pour mieux détecter et sanctionner les abus, en particulier dans le cadre du 100 % Santé.

Cependant, le Conseil constitutionnel a censuré cet article 49 après avoir estimé que cette disposition n’avait pas d'effet direct ou suffisant sur les recettes ou les dépenses des régimes obligatoires, et n'avait donc pas sa place dans un PLFSS.

Le député Cyrille Isaac-Sibille a donc réagi en déposant une proposition de loi reprenant les grandes lignes de l’article censuré. L'objectif est de lui donner une nouvelle vie et de faire avancer le sujet de la lutte contre la fraude en dehors du cadre budgétaire du PLFSS.

L’Unocam émet un avis favorable

L’Unocam, qui a été saisie pour avis par la direction de la Sécurité sociale (DSS) voit dans ce projet de loi une concrétisation de ses revendications. L’organisme souligne que la fraude, qui gagne du terrain, notamment dans les secteurs de l'optique et de l'audition, nécessite une action collective.

La proposition de loi permettrait enfin de poser un cadre légal solide pour les missions des Ocam en matière de remboursement, de contrôle, et surtout de lutte contre la fraude, toujours selon l'Unocam.

Cet avis favorable repose sur plusieurs points clés du texte :

• La reconnaissance explicite des Ocam comme gestionnaires d’un service de protection sociale, les autorisant à traiter des données personnelles pour le remboursement et le contrôle des contrats ;
• La sécurisation et la simplification du tiers-payant complémentaire, en autorisant les professionnels de santé à transmettre directement aux Ocam les informations nécessaires au remboursement ;
• La création d'un cadre d’échanges réciproques entre l’Assurance Maladie et les complémentaires en cas de suspicion de fraude, avec une transmission systématique des coordonnées des Ocam au procureur de la République en cas de dépôt de plainte.

Une première étape

Si l’Unocam se félicite de cette avancée, l'organisation appelle à la vigilance et à la poursuite du dialogue avec les pouvoirs publics. En effet, la mise en œuvre concrète de ces mesures va dépendre de plusieurs décrets d'application en Conseil d’État.

Ces textes devront garantir la pleine opérationnalité des mesures tout en respectant la protection des données personnelles des assurés, un enjeu essentiel.