Fraudes : Ocam et plateformes de Santé intensifient les contrôles basés sur la data et l’IA

Falsification d'ordonnances ou de factures, escroqueries au tiers payant, soins fictifs... La fraude des professionnels de santé est diverse et mouvante selon les secteurs d'activités. Aussi, les complémentaires santé adaptent en permanence leurs moyens d’action.

Analyse croisée de gros volumes de données pour détecter la fraude

Dans ce contexte, Actil* fait appel depuis 3 ans à la start-up Shift Technology, qui propose une solution de détection de fraudes en assurance santé, basée sur l'intelligence artificielle (IA). Comment fonctionne-t-elle ? En croisant de gros volumes de données, issues de sources variées pour leur donner du sens afin d’identifier les dossiers litigieux. Le dispositif mis en place sert notamment à mener des actions communes contre un professionnel de santé ayant recours à des manœuvres illégales, en l’attaquant non pas pour le compte d’un seul organisme mutualiste, mais de plusieurs, sachant que les clients d’Actil sont les assureurs et les mutuelles.

Détection de la fraude en amont

En complément de la solution de Shift Technology, la plateforme de tiers payant a mis en place une cellule d’investigation. Les équipes dédiées ont pour mission de « bloquer tout paiement pour lequel une possible erreur ou une malversation est avérée ».

À ce titre, vous avez probablement constaté que vos prises en charge sur le portail Actil pour des équipements optiques ou des lentilles sont très régulièrement refusées. Le message suivant s'affiche : SIA - demande refusée. Pour débloquer le dossier et obtenir un accord de prise en charge, les pièces justificatives (devis normalisé, ordonnance) sont requises. La demande de tiers payant est ensuite étudiée par un gestionnaire.

De la même manière, Malakoff Humanis et Korelio analysent de plus en plus les demandes de prise en charge optique afin de réduire les paiements indus

De son côté, TP + de Santéclair vient également d'annoncer que ses équipes peuvent faire parvenir aux opticiens une « demande de pièces justificatives », via la messagerie sécurisée.

Avec la montée en puissance des nouvelles technologies et le travail mené par les gestionnaires au quotidien, on peut légitimement penser que les contrôles vont continuer à s'intensifier.

Des résultats probants

Les dispositifs de lutte contre la fraude chez Actil font gagner 1 point de sinistres par rapport aux primes. « Nous permettons à nos organismes complémentaires clients une économie de prestations payées équivalent à 1 point de sinistres / primes », se réjouit Olivier Givet, directeur général d’Actil.

Fort des résultats obtenus en optique, hospitalisation, dentaire, audition... la plateforme a décidé de s'appuyer sur l'intelligence Artificielle de Shift pour détecter les sommes relatives aux affections de longue durée (ALD). Ce sont les maladies dont la gravité ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux payé par les assureurs, et devant être prises en charge par le régime général.

*Actil est une filiale du groupe Apicil, qui compte parmi ses actionnaires de référence Alptis, Intégrance et M comme Mutuelle.