Fraude, sanction, délai de PEC… décryptage de la nouvelle convention TP+

À compter du 6 mars 2024, vous devrez accepter la nouvelle convention TP+ sur l'espace de gestion tiers payant. Cette action est impérative pour continuer à réaliser vos demandes de PEC.

Comment procéder ?

Lors de votre connexion sur la plateforme, il suffira de cocher les 2 cases énumérées ci-dessous et de cliquer sur valider.

• Cocher la case, "je déclare être habilité pour accepter la version de la convention de tiers payant TP+ en vigueur".
• Cocher la case, "je déclare avoir lu et accepter la convention de tiers payant TP+".

Les points clés à retenir

La nouvelle convention de 20 pages qu'Acuité s'est procuré (cf pièce jointe), met en exergue un certain nombre d'évolutions que nous résumons ci-dessous :

Traitement d'une demande de prise en charge

Santéclair s'engage à apporter une réponse :

• en temps réel si le système de gestion de l'Ocam est accessible ;
• et à défaut, dans un délai de 2 jours ouvrés (contre 3 jours lors de la précédente convention).

En revanche, dans le cadre d'un contrôle de Santéclair (transmission des pièces justificatives), vous donne plus de délai. La réponse doit être donnée sous 15 jours, au lieu de 10 précédemment.

Le tableau de bord évolue

Dans votre espace personnalisé, vous pourrez désormais suivre l'avancée de vos demandes de prise en charge et vos demandes de remboursement, et le cas échéant, transmettre les pièces justificatives demandées.

Lutte contre la fraude

Comme nous vous l'avons indiqué à plusieurs reprises, la lutte contre la fraude des professionnels de santé figure en haut des priorités pour les Ocam, les réseaux de soins et les plateformes de tiers payant. Dans le cadre de cette nouvelle convention, nous attirons votre attention sur les points suivants en cas de fraude :

• la sanction prononcée à l'encontre du professionnel conventionné à TP+ ou Santéclair peut aller jusqu'à une suspension du tiers payant. Celle-ci consiste à bloquer toute demande de PEC qu'elle soit réalisée par TP+ ou Santéclair.
• Précision importante : un professionnel de santé conventionné TP+ qui a été sanctionné, ne pourra pas postuler au réseau Santéclair, le temps de sa sanction.

Trois niveaux de sanction

La gravité de l'irrégularité et le caractère isolé ou répétitif de cette dernière, déterminent le niveau de sanction. Il est précisé dans le tableau ci-dessous que la suspension de tiers payant prononcée pour le niveau 2 et 3 à l'encontre du professionnel intègre l'ensemble de ses établissements et ses activités rattachées (optique et audio).

Par ailleurs, la durée de sanction pour le niveau 3 passe de 4 à 5 ans.

Des frais de gestion et de sanction

Lorsqu'un contrôle réalisé par Santéclair révèle une irrégularité, « détectée après la demande de remboursement et générant un préjudice pour l'Ocam », le professionnel de santé sera contraint de :

• reverser dans un délai de quinze jours le montant du trop-perçu à Santéclair ou à l'Ocam
• régler également par virement à Santéclair la somme forfaitaire de 120 euros par demande de remboursement irrégulière, au titre des frais de gestion de la procédure de contrôle.

Passé ce délai, une majoration de 30 euros sera applicable après un délai de 45 jours à compter de la notification.

Durée

La convention prend effet à compter de son acceptation jusqu'au 31 décembre de l'année en cours. Elle est renouvelable par tacite reconduction, pour une période d'un an. Vous pouvez la dénoncer par lettre recommandée, au plus tard le 30 septembre de l'année en cours.