Fraude : les réseaux de soins exclus de la loi sur les échanges de données de santé entre AMO et AMC

L’article 5 du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales a été adopté ce jeudi 26 février par 54 votants (51 suffrages exprimés, 37 députés favorables et 14 députés défavorables) sur les 577 députés que compte l'Assemblée nationale de la 17e législature (un bon nombre d'entre eux étant cependant en commission au moment du vote).

Ce que contient l'article 5

L'article 5 autorise et encadre la transmission et le traitement de données de santé entre professionnels de santé, Assurance maladie obligatoire (AMO) et organismes complémentaires (Ocam), notamment dans le cadre du tiers payant et de la lutte contre la fraude. Une fois la loi votée en intégralité, les Ocam pourront vous demander des données de santé nécessaires au remboursement, au contrôle des contrats ou à l’exercice de droits en justice. Dans le cadre du tiers payant, vous pourrez être amenés à transmettre aux Ocam les informations strictement indispensables, y compris certains éléments médicaux si nécessaire. Les précisions seront apportées dans un décret à venir. Selon l'amendement 946 (voir ci-dessous), déposé par la Fédération nationale des opticiens de France (Fnof), les réseaux de soins n'auront pas l'autorisation de vous demander ces documents. 

À l’issue des débats en commission et en séance publique, le texte adopté procède à un double mouvement :

• D'un côté, maintien d’outils renforcés de détection des fraudes ;
• De l'autre, renforcement significatif des garanties RGPD et des limitations d’usage.

La filière optique est directement concernée, elle figure parmi les secteurs identifiés comme sensibles en matière de fraude, et la filière ne peut que se réjouir de la volonté du législateur de mettre un coup d'arrêt à ces pratiques. 

Les amendements de l'article 5 adoptés à l'Assemblée précisent la portée et les limites des échanges entre AMO et AMC.

ATTENTION : Si l'article 5 a bien été adopté, ce n'est pas le cas de l'ensemble de la loi, à l'heure où nous écrivons. Dans tous les cas, elle sera discutée en commission mixte paritaire (députés + sénateurs) début avril, et peut évoluer.

Les principaux amendements adoptés à l'article 5

• 1. Rétablissement du cadre juridique initial

Amendement 453 – Cyrille Isaac-Sibille (DEM)

Objet

Suppression des restrictions introduites en commission (notamment la limitation aux seuls « codes regroupés ») et rétablissement de la rédaction initiale. Les codes détaillés pourront être demandés par les Ocam aux professionnels de santé. 

Argument central

Sans données suffisamment détaillées (optique, dentaire, audiologie), les capacités de détection des fraudes seraient significativement réduites.
Encadrement par décret en Conseil d’État après avis de la CNIL.

• 2. Élargissement de l’accès interne aux données

Amendement 925 – Patrick Hetzel (LR)

Objet

Remplacement de « médecins conseils » par « professionnels de santé » au sein des Ocam.

Objectif

Alignement avec le régime applicable à l’AMO et sécurisation juridique des pratiques internes. Permet l’accès aux données de santé, au sein des organismes complémentaires, aux professionnels de santé dans leur ensemble, et non seulement aux médecins. Concerne seulement l'organisation interne des Ocam.

• 3. Encadrement strict de la durée de conservation

Amendement 676 – Éric Coquerel (LFI)
Objet

• Destruction des données sous 6 mois en l’absence d’anomalie.
• Conservation jusqu’au terme des procédures engagées en cas d’anomalie, puis détruites dans un délai de trois mois.

Portée

Renforcement des garanties RGPD (principe de minimisation et limitation de conservation).

• 4. Exclusion des plateformes de tiers payant et réseaux de soins

Amendement 946 – Louis Boyard (LFI)

Objet

Exclusion des sociétés commerciales (plateformes de tiers payant et réseaux de soins) de ces échanges de données. Motif évoqué : les assureurs pourraient souhaiter contourner la législation en faisant transiter des données de santé sensibles par ces intermédiaires.

Point de vigilance

Risque opérationnel relevé : les données de santé non transmises aux réseaux limiteront leur capacité à détecter de fraudes.

• 5. Renforcement de l’information des assurés

Amendement 132 – Céline Thiebault-Martinez (SOC)

Objet

Obligation de faire figurer l’information individuelle et renforcée relative aux traitements de données dans les contrats, règlements et conventions des complémentaires.

Portée

Renforcement explicite de la conformité RGPD et de la transparence.

• 6. Encadrement des normes d’échanges et interopérabilité

Amendement 421 – Thibault Bazin (LR)

Objet

Le décret d'application fixera les normes applicables aux transmissions de données (interopérabilité, automatisation, sécurité). Cela facilitera les échanges de données via les logiciels métiers. 

Concertation prévue avec :

• professionnels de santé
• organismes complémentaires
• opérateurs de tiers payant
• éditeurs de logiciels

Objectif

Afin d’éviter que chaque organisme d’assurance maladie complémentaire ne développe ses propres standards et que les professionnels de santé ne soient confrontés à une multiplicité de normes, un décret d’application fixera le contenu de la norme des échanges, en garantir l’interopérabilité de cette norme avec les logiciels de facturation utilisés par les professionnels de santé.