Vers la fin du tiers payant : l'alerte de l’association des plateformes de santé sur le projet de loi anti-fraude

L’Association des Plateformes de Santé (APFS*) a exprimé ses réserves dans un communiqué, suite à l'adoption, le 23 février à l’Assemblée nationale, de plusieurs amendements à l’article 5 du projet de loi de lutte contre les fraudes sociales et fiscales.

Ces nouvelles dispositions modifient les circuits de traitement des données de santé, avec un impact direct sur la dispense d'avance de frais pour les assurés. L'organisation souligne que le vote de ces amendements, intervenu dans un hémicycle peu fréquenté, fragilise l'architecture opérationnelle des complémentaires santé.

Le point de rupture principal réside dans l'exclusion des réseaux de soins de la loi sur les échanges de données de santé entre AMO et AMC.

Une rupture de la chaîne technique de paiement

L'amendement n°946 restreint désormais le traitement des données de santé aux seuls organismes assureurs.

Cette décision écarte de fait les plateformes de tiers payant, les réseaux de soins et les délégataires de gestion. L'APFS rappelle que ces acteurs vérifient les droits des patients et valident la conformité des soins avant que le paiement ne soit déclenché vers le professionnel de santé.

Sans cet accès aux données, les conséquences opérationnelles seraient immédiates, selon le communiqué :

• Impossibilité de liquider les prestations : seuls des flux financiers vides de toute information médicale pourraient circuler, rendant le calcul du remboursement impossible.
• Fin du tiers payant automatisé : les plateformes ne pourraient plus garantir le paiement direct aux opticiens, dentistes ou audioprothésistes, obligeant les Français à avancer la totalité des frais.
• Contradiction juridique : Ce texte ignore le statut de sous-traitant reconnu par le RGPD et la réglementation européenne DORA, qui encadrent déjà strictement ces échanges.

Conservation des données sur six mois

Un second amendement (n°676) réduit la durée de conservation des données de santé à six mois seulement, sauf en cas de fraude suspectée. L'APFS considère cette contrainte comme incompatible avec la réalité des parcours de soins, notamment pour les équipements dont le renouvellement s'inscrit sur le temps long.

En optique ou en audioprothèse, les contrats d'assurance imposent souvent des délais de deux à trois ans entre deux prises en charge. Si l'historique de l'assuré est supprimé après six mois, les plateformes perdent la capacité de vérifier l'éligibilité du patient aux conditions dérogatoires de remboursement.

Ce manque de recul affaiblirait paradoxalement la lutte contre la fraude, l'objectif initial de la loi, en empêchant les contrôles de cohérence sur plusieurs années, toujours selon l'APFS.

Les risques majeurs identifiés par l'APFS

Le maintien de ces dispositions lors de la prochaine étape législative entraînerait, selon l'association, quatre risques majeurs pour le système de santé :

• Un arrêt de facto du tiers payant, faute de capacité technique à traiter les flux d'informations entre les professionnels et les mutuelles.
• Une hausse du renoncement aux soins, le reste à charge immédiat devenant une barrière financière pour les ménages les plus fragiles.
• Une désorganisation critique des complémentaires, dont les outils de gestion deviendraient obsolètes.
• Une augmentation du risque de fraude, par manque de données exploitables pour des analyses de masse.

L'APFS appelle désormais la Commission Mixte Paritaire, prévue en avril, à supprimer ces amendements. L'enjeu est de restaurer un article 5 qui concilie la lutte contre la fraude avec le maintien des dispositifs facilitant l'accès aux soins, sous l'égide des cadres de sécurité déjà garantis par la Cnil.

*L’APFS regroupe Carte Blanche Partenaires, Itelis, Kalixia, Santéclair et Sévéane.