Fraude et données de santé : les réseaux de soins veulent imposer leur solution de conformité

L’Association des plateformes de santé (APFS), qui réunit les principaux réseaux de soins – Carte Blanche Partenaires, Itelis, Kalixia, Santéclair et Sévéane – a annoncé la mise en place d’un outil de lutte contre la fraude destiné à tracer les verres ophtalmiques. L’ambition affichée est élevée : faire de ce dispositif un standard commun aux Ocam.

Une initiative pleine de belles promesses...

Dans son communiqué, l’APFS rappelle que les verres ophtalmiques sont des dispositifs médicaux délivrés en grand nombre et largement remboursés, ce qui impose, selon elle, une traçabilité rigoureuse pour garantir qualité, conformité et bon usage des fonds. Les organismes complémentaires revendiquent ainsi leur légitimité à opérer cette traçabilité, en tant que premiers financeurs des équipements d’optique médicale, directement ou via leurs plateformes de tiers-payant. La solution retenue ne serait ni nouvelle ni expérimentale : elle fonctionnerait depuis plus de cinq ans (chez Santéclair, NDLR) et serait progressivement intégrée par les autres réseaux (Itelis, Kalixia et Sévéane, à l'exception de Carte Blanche Partenaires) dans les processus de prises en charge.

...qui tombe à point nommé politiquement

Les réseaux de soins mettent en avant plusieurs bénéfices pour les opticiens : respect du RGPD, coûts maîtrisés, connexion déjà assurée avec les principaux verriers, absence d’évolution des logiciels métier et, surtout, réduction des demandes d’informations complémentaires après la vente. Une promesse de fluidité administrative qui s’inscrit, selon l’APFS, dans une logique de financement « juste, transparent et sécurisé » de l’accès aux soins. Cette solution tombe à point nommé, alors que le Parlement se penche justement le 24 février prochain sur une PPL dédiée à la lutte contre les fraudes, dont l'article 5 est consacré au partage des données entre Assurance maladie et Ocam. Un article 5 qui a été, en première lecture, déshabillé de ses principaux attributs, « qui prévoyait d’autoriser les complémentaires santé à traiter les données de santé détaillées de leurs assurés pour lutter contre la fraude », et que Santéclair a appelé à rhabiller.

Un projet peu apprécié par la filière

L'annonce de cette solution de conformité des réseaux de soins fait réagir le Rof qui avance les arguments suivants : 

• La principale réserve, c'est qu'elle ferait cumuler aux réseaux de soins plusieurs casquettes contradictoires pour des raisons évidentes de concentration des pouvoirs : celle qui négocie les prix et les volumes avec les verriers, celle qui finance les prises en charge optiques, et celle qui contrôle leur conformité. 
• Deuxième limite à ce projet, ce dispositif de conformité ne serait appliqué que dans le champ d'action des réseaux de soins, en excluant donc les opticiens hors réseaux, sans traiter l'intégralité du phénomène de fraude. 
• Troisième reproche faite à cette solution : comment peut-elle prétendre à devenir un standard quand elle n'a jamais fait l'objet d'une concertation de filière, sans cahier des charges partagé et sans transparence sur les données réellement collectées et exploitées ?
• Enfin, la solution APFS n’est pas adossée, selon ce que l'on en sait, à un système d’inviolabilité indépendant de type blockchain. 

3 solutions pour 1 seule filière

Il existe déjà 2 solutions de conformité de type blockchain dans la filière, dont la portée est aujourd'hui limitée. La première, mise en place en 2024 par la Fédération nationale des opticiens de France (Fnof), et la deuxième, celle du Rassemblement des opticiens de France (Rof), dont la phase de déploiement est actuellement en cours, au sein notamment d'enseignes comme Alain Afflelou, Atol, Optic 2000, Optical Center ou encore Krys Group. 

Les données de santé, enjeu crucial

Derrière un débat technologique en apparence technique se dessine ainsi un enjeu stratégique majeur pour la filière optique : qui définit les normes, qui contrôle les flux et qui détient la donnée ?