Nouvelle convention : Korelio intensifie ses contrôles et impose de nouvelles obligations pour le tiers payant

La lutte contre la fraude s’intensifie pour les professionnels de santé, comme le montre le déconventionnement mis en place ce lundi 21 août de 13 centres Alliances Vision. En optique et en audio ça reste un des enjeux majeurs des réseaux de soins et plateformes de tiers payant. Comme nous vous l'avons récemment indiqué, Carte Blanche Partenaires, Santéclair, Actil… ont pris de nouvelles mesures pour combattre la fraude des professionnels de santé. Désormais, c'est Korelio qui intensifie ses contrôles.

Lutte contre la fraude

Dans la nouvelle convention de 21 pages que vous avez reçue, la plateforme insiste sur la mise en place d'une cellule de contrôle anti-fraude, qui opère lors de :

• la demande d'adhésion à la convention;
• la demande de prise en charge;
• la demande de remboursement ou postérieurement au paiement effectué par Korelio.

En plus, des contrôles aléatoires sont réalisés par l'organisme gestionnaire du tiers payant auprès des opticiens.

Comment Korelio va opérer ses contrôles ?

Cette cellule va agir contre 4 principales formes de fraude des professionnels de santé :

• l'optimisation des prix : majorer ou réduire artificiellement le prix d'un acte ou d'un soin pour favoriser un remboursement plus important de la complémentaire santé;
• les prestations fictives : facturer des prestations non réalisées pour augmenter fictivement le montant de ses honoraires;
• la fausse déclaration intentionnelle : enregistrer d'autres produits que ceux facturés;
• La tromperie sur la traçabilité : déclarer à tort l’origine française ou de l’Union européenne d’un matériel médical.

Alertes statistiques, réclamations, suspicion de fraude, informations émanant de bénéficiaires… peuvent déclencher des contrôles. Pendant cette période, Korelio se réserve le droit de suspendre la convention et ainsi d'interdire toute nouvelle prise en charge. L'opticien en sera informé par courrier recommandé avec accusé de réception.

L'organisme gestionnaire du tiers payant fait savoir également que des enquêtes de satisfaction sont régulièrement réalisées auprès des adhérents. « En cas de manquements de l'opticien à ses obligations ou toute clause de la convention, celle-ci pourra être résiliée », peut-on lire dans la convention.

Vos obligations

Pour être en conformité, Korelio rappelle que vous devez respecter la procédure détaillée ci-dessous et fournir le cas échéant à Korelio, les justificatifs des prestations facturées tels que le bon de livraison de vos commandes ou les étiquettes du code barre des montures facturées.

Précisément, en signant cette convention vous vous engagez à :

• obtenir l’accord exprès écrit du bénéficiaire avant toute récolte et transmission des données personnelles à l’organisme gestionnaire du tiers payant (voir annexe 3 page 21 de la convention);
• fournir obligatoirement un devis à votre client sur les conditions de vente d’équipements d’optique ;
• avoir obtenu l’accord exprès écrit de l’organisme gestionnaire du tiers payant à sa demande de prise en charge et l’accord signé du bénéficiaire sur l’éventuel reste à charge ;
• ne procéder à une demande de remboursement qu’après avoir effectué la vente de l’équipement d’optique ;
• fournir les justificatifs éventuellement demandés par Korelio au titre des prestations facturées ;
• fournir à l’organisme gestionnaire du tiers payant, si celui-ci le réclame, le bon de livraison par tous moyens mis en place par le gestionnaire, correspondant aux actes facturés ;
• fournir à l’organisme gestionnaire du tiers payant, les étiquettes du code barre des montures facturées ;
• accepter que l’organisme gestionnaire du tiers payant interroge par tous moyens les fabricants de verres sur l’existence de bons de livraison. En tout état de cause, il est entendu entre les parties que l’organisme gestionnaire du tiers payant se réserve le droit de le requérir de l’opticien ;
• ne pas faire de publicité dans tous supports de médias y compris tout moyen de communication internet, poussant à la consommation du forfait optique des bénéficiaires des organismes d’assurance.

Date d'entrée en vigueur et durée de la convention

Elle entre en vigueur à compter de la date de sa signature, et jusqu’au 31 décembre de l’année en cours. Celle-ci sera ensuite renouvelable par tacite reconduction pour une période d’un 1 an. Bon à savoir : les parties pourront, à tout moment, d’un commun accord, modifier la convention sous réserve de la conclusion d’un avenant qui devra être signé.

Toutefois, dans l’hypothèse où vous n’aurez pas retourné dûment signé, dans un délai d’un 1 mois à compter de sa réception, « l’avenant proposé par Korelio sera accepté par l'opticien ». En cas de refus du professionnel de l’avenant de révision de la convention, « cette dernière sera résiliée de plein droit à effet immédiat ». Autrement dit, les opticiens déjà conventionnés et pratiquant le tiers payant n'ont pas besoin de se réinscrire. Vous devez simplement respecter les nouvelles obligations détaillées dans la convention.

Suspension

Comme indiqué précédemment, les procédures de contrôle peuvent entraîner une suspension de la convention et par conséquent interdire toute prise en charge. L'opticien est averti par courrier recommandé avec accusé de réception avec le motif l'ayant entraîné. A l’issue du contrôle, selon que des anomalies aient été décelées ou pas, la convention pourra être résiliée ou poursuivie.

A noter que la plateforme peut suspendre provisoirement le contrat lorsque, passé un délai de 15 jours calendaires, vous n'avez pas fourni les documents demandés.

Résiliation

Vous pouvez demander sans motif la résiliation, moyennant l’envoi d’une lettre recommandée avec demande d'avis de réception Korelio, expédiée avant le 1er novembre de chaque année civile. La résiliation interviendra au 1er janvier de l’exercice suivant.

En cas de non-respect de vos engagements (par exemple : absence de fourniture des justificatifs demandés ou non-conformité des documents, absence de réponse aux demandes de contrôle, escroquerie, faux et usage de faux, plainte ou réclamation d’un bénéficiaire), Korelio pourra résilier la convention par lettre recommandée avec accusé de réception.

Litiges

Les parties s’efforceront de résoudre à l’amiable tout différend les opposant. Dans l'hypothèse où aucun accord n'a été trouvé dans un délai de 15 jours ouvré à compter de la naissance du différend, le Tribunal judiciaire « aura compétence exclusive pour trancher tout litige ».