Glaucome : vers une révolution des traitements médicaux

À l’occasion d’une présentation consacrée aux perspectives thérapeutiques sur les traitements du glaucome, le Dr Antoine Labbé, ophtalmologiste à l’Hôpital des Quinze-Vingts, a détaillé les grandes évolutions attendues dans la prise en charge médicale de cette pathologie qui est la première cause de cécité irréversible dans le monde. Si la baisse de la pression intraoculaire (PIO) demeure aujourd’hui la pierre angulaire du traitement, plusieurs ruptures technologiques pourraient transformer la pratique dans les années à venir.

Pour le spécialiste, le progrès le plus proche concerne les systèmes de délivrance. L’enjeu est simple : proposer des dispositifs plus durables et moins dépendants de l’instillation quotidienne.

• Les collyres gélifiants, capables de se transformer en gel à la surface oculaire pour prolonger l’action sur plusieurs jours, constituent une première étape.
• Plus innovants encore, des inserts conjonctivaux (dispositifs placés le plus souvent derrière la paupière inférieure qui instilent de façon prolongée et contrôlée un principe actif directement à la surface de l’œil) et des implants de surface pourraient assurer une diffusion prolongée pendant plusieurs mois.
• Les lentilles de contact thérapeutiques représentent une autre avancée majeure. Déjà capables de corriger la vision tout en libérant des molécules comme le latanoprost ou le timolol, elles pourraient évoluer vers des versions dites « théranostiques » (contraction de thérapeutique et diagnostique). Ces dispositifs combineraient mesure continue d’un paramètre corrélé à la PIO et délivrance automatisée du traitement en cas d’élévation de la pression.
• Enfin, les implants intracamérulaires (petits dispositifs placés dans la chambre antérieure de l’œil, c’est-à-dire l’espace situé entre la cornée et l’iris, permettant une libération prolongée et contrôlée d’un médicament) ouvrent la voie à des traitements semestriels, voire pluriannuels. Certains systèmes, déjà utilisés outre-Atlantique, pourraient demain être remplacés ou rechargés lors d’une intervention programmée.

« L’innovation devra rester scientifiquement solide et économiquement accessible. »

À court terme, les dispositifs de délivrance intelligents devraient transformer la pratique quotidienne. À moyen et long terme, c’est toute la stratégie thérapeutique qui pourrait évoluer vers une approche combinant contrôle pressionnel et protection neuronale.

Implant intracamérulaire @Allergan

Au-delà de la pression : la piste de la neuroprotection

Si la PIO reste centrale, elle ne suffit pas à expliquer toutes les évolutions. La neuroprotection, longtemps décevante, retrouve aujourd’hui un regain d’intérêt grâce à une meilleure compréhension du stress oxydatif et du dysfonctionnement mitochondrial. 

La neuroprotection désigne l’ensemble des stratégies thérapeutiques visant à protéger directement les neurones contre les mécanismes de dégénérescence, indépendamment du facteur déclenchant. Dans le glaucome, l’objectif est de préserver les cellules ganglionnaires rétiniennes et le nerf optique, même lorsque la PIO est contrôlée.

La vitamine B3 (nicotinamide) apparaît comme la piste pharmacologique la plus avancée. Des essais cliniques de grande ampleur évaluent actuellement son efficacité et sa tolérance à fortes doses.

« Nous entrons dans une ère où l’on ne se contentera plus de traiter la pression, mais où l’on cherchera à préserver le nerf optique. »

La neuroprotection retrouve ainsi un regain d’intérêt, portée par une meilleure compréhension du stress oxydatif et du dysfonctionnement mitochondrial impliqués dans la dégénérescence des cellules ganglionnaires.

Thérapies cellulaires et géniques : un horizon plus lointain

Les approches cellulaires ne visent pas à remplacer les cellules ganglionnaires, mais à transformer les cellules souches en véritables « usines » locales capables de sécréter des facteurs neurotrophiques protecteurs. D’autres travaux explorent la restauration des cellules trabéculaires afin de rétablir une régulation physiologique de la PIO.

La thérapie génique, encore au stade expérimental, cible quant à elle les gènes impliqués dans la régulation de la pression intraoculaire et la survie neuronale.

À court terme, l’innovation passera donc par des dispositifs de délivrance intelligents. À moyen et long terme, c’est toute la stratégie thérapeutique qui pourrait évoluer vers une approche combinant contrôle pressionnel et protection neuronale.