Remboursement optique : Quelle prise en charge pour quel contrat ?

Contrats responsables et solidaires, prise en charge collective, panier de soins ACS..., il est difficile de s’y retrouver après toutes les mesures prises par le Gouvernement pour « encadrer les prix de l’optique ». Dans le but d’éclairer cet acharnement législatif, Acuité vous propose un récapitulatif des dernières dispositions publiées au Journal Officiel.

Contrats responsables : le choc de complexité

Voté dans le cadre de la LFSS (Loi de financement de la Sécurité sociale) 2014, le nouveau cahier des charges des contrats dits responsables et solidaires doit respecter un panier de soins minimum ainsi que des plafonds de prise en charge. Aussi, le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 précise que les remboursements pour les équipements d’optique médicale doivent être fixés comme suit :

« a) Au minimum à 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;

« b) Au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;

« c) Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs ;

« d) Au minimum à 125 euros et au maximum à 660 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au f ;

« e) Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros par équipement comportant un verre mentionné au c et un verre mentionné au f ;

« f) Au minimum à 200 euros et au maximum à 850 euros par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries.

La monture est prise en charge dans la limite de 150 euros et les garanties s'appliquent à l'acquisition d'un équipement complet par période de deux ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, elles peuvent valoir par période d'un an. Le texte entre en vigueur à compter du 1er avril 2015, à l'exception des contrats collectifs et obligatoires pour lesquels cela interviendra lors de la première modification de l'acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017.

Notons que le Gouvernement n’a pas fait simple dans la rédaction de ce texte. Des questions demeurent notamment sur la définition de « l’évolution de la vue » ou encore de son articulation avec les contrats d’entreprise pour lesquels les minima de remboursement différent. Une circulaire de la Sécurité sociale devrait rapidement être publiée pour y répondre. En attendant, nous avons demandé un éclairage auprès du ministère de la Santé, dont nous attendons la réponse. Affaire à suivre...

Un panier de soins minimum pour les salariés

Dans le cadre de la loi sur la sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013, toutes les entreprises devront proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective au 1er janvier 2016. Le décret n° 2014-1025, du 8 septembre 2014, en fixe les garanties minima notamment en optique :

« a) 100 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries ;
« b) 150 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;
« c) 200 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est supérieure à -6,00 ou +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs.

Ces minima définis pour la complémentaire santé collective sont légèrement plus élevés que ceux décrits plus haut dans le cadre de la réforme des contrats solidaires et responsables : +50 euros dans le cas « a » et +25 euros dans le cas « b ». Cependant, des similitudes sont à souligner : le panier de soins s’appliquera de manière forfaitaire par période de deux ans et, pour un équipement composé de deux verres et d'une monture. La prise en charge demeure annuelle pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue. Rien n’est spécifié pour les lentilles de contact. Rappelons enfin, que certains de vos salariés auront la possibilité de ne pas souscrire à leur complémentaire santé d’entreprise. Le décret n° 2014-786, publié le 8 juillet dernier, définit ces différents cas.

Des minima et bientôt un tarif social pour les bénéficiaires de l’ACS

Les remboursements minima en optique pour les bénéficiaires de l’ACS (Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) sont définis par le décret n°2014-1144 du 8 octobre 2014. Ainsi, le cahier des charges des Ocam, souhaitant être éligibles à l’ACS, devra préciser les caractéristiques de trois contrats, dénommés A, B et C, et correspondant à des niveaux minima de prise en charge. Pour l’optique médicale :

« – Par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00, à 100 euros pour le contrat B et à 150 euros pour le contrat C.

« – Par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 ou +6,00 ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 et à verres multifocaux ou progressifs, à 200 euros pour le contrat B et à 350 euros pour le contrat C.

« – Par équipement comportant un verre mentionné au deuxième alinéa et un verre mentionné au troisième alinéa, à 150 euros pour le contrat B et à 250 euros pour le contrat C.

Pour les lentilles, le décret précise un remboursement minimal de 100 euros pour les contrats B et C, mais rien n'est prévu pour un contrat A, qui ne garantira pas les frais d’optique. Pour l’audio, seul un plancher de 450 euros par prothèse est compris par le contrat C.

Rappelons que Marisol Touraine souhaite aussi de mettre en place un tarif social pour l’optique mais aussi le dentaire et les prothèses auditives, applicable aux bénéficiaires de l’ACS, « afin de limiter les prix pratiqués pour des soins qui sont parmi les plus chers  ».