Réseaux : la MGEN à nouveau condamnée pour ses remboursements différenciés

Le Tribunal d'instance du 13ème arrondissement de Paris vient de condamner la MGEN pour discrimination financière dans ses remboursements. Cette décision, prononcée le 8 novembre, fait suite à un recours déposé par un patient et deux syndicats dentaires (DSI et FSDL) : ceux-ci ont fait valoir que la mutuelle a violé le Code de la Mutualité en remboursant moins bien le patient qui s'était fait soigner par un praticien n'appartenant pas à son réseau de dentistes agréés. Il s'agit de la seconde condamnation de la MGEN pour ce même motif (voir notre news du 25/03/2010)

Le Code de la Mutualité est « clair, net et précis »

Le juge a rappelé qu'« en application de l'article L 112-1, alinea 3 du Code de la Mutualité, les mutuelles et leurs unions ne peuvent instaurer de différence dans le niveau des prestations qu'elles servent qu'en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés », a rappelé le tribunal, en soulignant que « ce texte est clair, net et précis et ne peut donner lieu à interprétation ». La décision précise donc qu'« protocole d'accord fixant des tarifs de remboursement distincts pour un même acte n'est pas légitime ». La MGEN est ainsi condamnée à verser au patient plaignant la somme de 645,75 euros correspondant à la différence entre le remboursement effectué et celui auquel il aurait eu droit en faisant appel au service d'un chirurgien dentiste partenaire de son protocole. Au titre des frais de justice, la mutuelle doit également payer 500 euros au patient et 500 euros aux deux syndicats. Ces derniers se verront également allouer 1 euro symbolique à titre de dommages et intérêts. Enfin, le jugement devra être publié dans deux revues professionnelles spécialisées et sur le site Internet de la MGEN.

Notons que, dans cette décision, le tribunal d'instance a également validé la capacité d'action des organisations professionnelles dans ce type d'affaire, en rappelant que « l'action en justice est ouverte à tous ceux qui ont un intérêt légitime au succès ou au rejet d'une prétention », et donc aux syndicats qui peuvent l'utiliser « pour les intérêts collectifs de la profession à laquelle appartient leurs adhérents ».

Les réseaux de mutuelles rejetés par le Conseil constitutionnel

Il faut souligner que ce jugement ne remet pas en cause l'existence des réseaux. Il ne vaut qu'à l'égard du plaignant et rappelle les limites imposées par le Code de la Mutualité. Il s'agit cependant de la seconde jurisprudence qui établit que la MGEN contrevient à la loi. La mutuelle s'expose donc à un risque de multiplication des contentieux. Rappelons que, cet été, la question des remboursements différenciés a été au coeur des débats de la loi Fourcade : avec le soutien du gouvernement, elle voulait modifier le Code de la Mutualité pour autoriser les mutuelles à passer des accords de ce type avec des professionnels de santé (à titre expérimental dans un premier temps). Mais le Conseil constitutionnel a finalement rejeté cette disposition au motif qu'elle n'avait pas sa place dans ce texte, dont le but initial était d'améliorer l'efficience de la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) de 2009.

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