Les myopes se demande parfois si la chirurgie réfractive pourrait être une alternative à leur équipement optique. Souvent aussi, ils redoutent les conséquensces à termes et le coût de cette intervention. Qu'en est-il vraiment ?
Quelles sont les techniques, les conditions, les risques, les avantages d'une chirurgie réfractive de la myopie ?
Cet article ne valorise pas une solution plutôt qu'une autre, mais clarifie les possibilités qui s'offrent aux myopes afin de les soulager de leur amétropie.
« La chirurgie de la myopie existe depuis les années 1980 et s'est considérablement améliorée depuis », contextualise le Dr Nicolau, ophtalmologiste chirurgien à Paris depuis 2013.
« Les lasers sont devenus tellement performants que les risques aujourd'hui sont minimes. Les zones optiques sont beaucoup plus précises, l’impact beaucoup moins large et le confort pour le patient est considérable ».
Les différentes techniques se sont succédées depuis les années 70
Même si les premières tentatives ont démarré au japon, dans les années 1930, tout a vraiment commencé avec l'ophtalmologiste russe Svyatoslav Fyodorov qui, au début des années 70, a expérimenté la kératotomie radiaire. Il pratiquait des incisions radiales (en forme d'étoile) sur la cornée. Ces incisions lui permettaient de la remodeler et d'en modifier la puissance. Cette technique chirurgicale est devenue obsolète avec l'arrivée de nouvelles possibilités grâce aux lasers.
1. La PKR (PhotoKératectomie Réfractive
Apparue à la fin des années 1980, la PKR est l’une des plus anciennes méthodes de correction par laser. Elle consiste à retirer l’épithélium (couche superficielle de la cornée) avant de sculpter la cornée à l’aide d’un laser Excimer. La récupération dure quelques jours, accompagnée de douleurs modérées. Cette technique reste utilisée par certains chirurgiens expérimentés.
2. Le Lasik (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis)
Technique apparue dans les années 1990, le Lasik consiste à créer un volet cornéen, généralement à l’aide d’un microkératome (mini bistouri) ou d'un laser femtoseconde depusi les années 2000. Le chirurgien soulève ensuite délicatement ce volet puis sculpte la couche inférieure de la cornée (le stroma) à l'aide d'un laser excimer. Ce procédé permet une récupération rapide et moins douloureuse.
3. TransPKR (PhotoKératectomie Réfractive Transépithéliale)
Évolution directe de la PKR, la TransPKR est une technique 100% laser, sans contact instrumental avec l'œil. Rapide (environ 40 secondes), cette méthode assure une ablation précise de l’épithélium, sans instrument mécanique. Elle a été développée dans le but d'améliorer la précision, de réduire l'inconfort post-opératoire et d'accélérer la cicatrisation.
4. SMILE (Small Incision Lenticule Extraction)
Lancée en 2014 avec l’appareil Visumax 500 de Zeiss, cette chirurgie lenticulaire consiste à extraire un petit morceau de tissu cornéen (lenticule) à l'intérieur même de la cornée, sans avoir besoin de créer un capot ou de retirer l'épithélium de surface. Cette technique utilise uniquement un laser femtoseconde. Elle est indiquée pour les myopies importantes et depuis peu elle est proposée également aux hypermétropes.
5. Implants ICL (Implants de Lentilles Intraoculaires)
Indiqués pour les myopies supérieures à -10 dioptries ou lorsque la cornée est trop fine, les implants ICL (appelé aussi implants phaques) sont une autre alternative, sans toucher à la cornée. Cette chirurgie réfractive additive consiste à implanter une lentille artificielle souple. Elle est placée de manière permanente à l'intérieur de l'œil entre l'iris et le cristallin, sans le retirer.
Profil type des patients
La chirurgie réfractive est interdite aux mineurs, sauf cas très particuliers.
En général, les myopes qui ont recours à une chirurgie réfractive sont âgés d’une trentaine d’années, actifs, le plus souvent des femmes (65 %). Certaines professions sont plus représentées : forces de l'ordre, pilotes, pompiers, sports de contact ou aquatique de haut niveau...
Contre-indications
« Nous consacrons beaucoup plus de temps au diagnostic et aux consultations pré-opératoires qu'à l'opération elle-même, qui ne dure que quelques secondes », explique le docteur Chapard, ophtalmologiste à Mâcon (71), qui pratique cette chirurgie depuis 27 ans. « Le plus important est de s'assurer au préalable que l'oeil du patient est sain. Entre 15 et 20% de mes patients qui souhaitent une chirurgie réfractive ne remplissent pas les critères ». Les caractéristiques suivants sont rédhibitoires :
- Kératocône
- Kératites ou autres maladies de l’œil (cataracte, glaucome…)
- Cornée trop fine
- Sécheresse oculaire sévère
Une fois que le patient coche toutes les cases, l'opération elle-même ne dure que quelques secondes, sous anesthésie locale.
Les yeux doivent ensuite être protégés pendant plusieurs jours des chocs et de la lumière grâce à une coque de protection, ainsi qu'avec des lunettes solaires. Pendant la récupération, la vision peut être trouble.
Effets indésirables potentiels
- Sécheresse oculaire passagère (2 à 3 semaines)
- Halos lumineux chez certains patients (pupilles larges)
- Risques d’infection, rarissimes
- Erreur de correction possible, rarement majeure
Il est important de noter qu’il n’existe pas de risque de cécité, les complications graves sont extrêmement rares lorsque la chirurgie est réalisée par un praticien expérimenté qui comptabilise plusieurs centaines d'opérations/an.
Coût et prise en charge
- Le prix moyen est entre 1200 € et 1800 € par œil, en fonction du type de laser et de l’expérience du chirurgien.
- Le remboursement s'élève en moyenne entre 250 € et 400 € par œil, mais reste très variable selon les mutuelles. Certains contrats ne prennent pas du tout en charge l'opération, quand d'autres la remboursent intégralement.
Pour être plus précis, d'après une publication de la Drees (2024), "en 2021, près de quatre bénéficiaires sur cinq disposent de cette prise en charge. Le remboursement moyen par les complémentaires santé pour cette opération sur un œil s’élève à 305 euros. D’importantes disparités selon le type de contrats existent cependant : les bénéficiaires de contrat collectif disposent en moyenne d’une garantie de remboursement de 437 euros, soit plus de deux fois supérieure à celle prévue en moyenne pour les bénéficiaires de contrat individuel (176 euros)".
« Dans moins de 10% des cas, une retouche est nécessaire, un ajustement de la correction. Le coût de cette intervention est généralement comprise dans le forfait initial », précise Dr Chapard.
Corriger VS compenser
Sur le long terme, difficile d'évaluer l'avantage financier d'une chirurgie par rapport à des équipements optiques : tout dépend du patient.
Mais prenons le cas d'un jeune myope de 25-30 ans qui réalise cette opération chirurgicale. Elle lui coûte 2 500 euros, et sera efficace jusqu'à l'apparition de la presbytie vers 45 ans.
- S'il avait opté pour renouveler ses lunettes équipés de verres unifocaux simples tous les 2,5 ans pendant 15 ans, avec une prise en charge moyenne, il aura dépensé environ 150 euros X 6 équipements = 900 euros.
- La chirurgie réfractive peut être économiquement intéressante par rapport aux lentilles de contact, mais tout dépend du type, de la gamme et du contrat mutuelle. En France, le segment des mensuelles est dominant et leur coût est souvent absorbé par les Ocam.
Une pratique en légère hausse
La chirurgie réfractive de la myopie compte plus de 200 000 interventions par an en France, un chiffre qui a tendance à augmenter. Le métier d'ophtalmologiste a beaucoup évolué ces dernières décennies : autrefois majoritairement médicaux, 95 % des ophtalmologistes en formation sont aujourd’hui aussi chirurgiens.
Cependant, on constate que la chirurgie réfractive est plus développée dans d'autres pays européens où la prise en charge financière des équipements optiques est moins importante.
