Le gouvernement a enclenché un nouveau mouvement de transfert de charges de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) vers les complémentaires santé. Selon des projets d’arrêtés et de décrets transmis pour avis, près de 400 millions d’euros seraient ainsi basculés de la Sécurité sociale vers les Ocam en matière d’hospitalisation.
Un transfert de charges qui sera vraisemblablement répercuté sur les assurés, et pourrait remanier les autres postes prises en charge, comme l'optique.

Ce que contient le projet

À compter du 1er mars, le forfait journalier hospitalier passerait de 20 à 23 euros, et de 15 à 17 euros en psychiatrie – une première revalorisation depuis 2018. Le forfait patient urgences grimperait, lui, de 19,61 à 23 euros. S’ajoute la participation forfaitaire sur les actes lourds (actes supérieurs ou égal à 120 euros ou ayant un coefficient supérieur à 60), portée de 24 à 32 euros au 1er avril, que l’acte soit réalisé en ville, en centre de santé ou à l’hôpital, y compris en hospitalisation à domicile.

Remanier les contrats responsables

Ces montants restent, dans la grande majorité des cas, pris en charge par les contrats dits « responsables », qui couvrent 98 % des assurés. Mais ce cadre réglementaire, défini par les pouvoirs publics, impose aux complémentaires d’absorber ces hausses, prévues au budget de la loi de financement de la Sécurité sociale 2026. 

Et c'est sans compter la "contribution exceptionnelle" d'1,1 milliard d'euros qui va être appliquée aux Ocam cette année ! 

Pour les organismes complémentaires, la coupe est pleine. Après les soins dentaires en 2023 et la montée en charge du 100 % santé en optique, dentaire et audiologie, ils dénoncent un usage récurrent du contrat responsable comme variable d’ajustement du déficit de la Sécu, estimé à 17 milliards d’euros en 2025. Faute de marges, ces charges supplémentaires se traduisent mécaniquement par des hausses de cotisations.
Lors du dernier congrès de la Mutualité Française en juin 2025, ces sujets ont largement été abordés. Eric Chenut, son président, en faisait une priorité : « Face à l'augmentation structurelle des dépenses de santé et leur impact en rebond sur le coût des complémentaires, nous devons redéfinir le périmètre du contrat solidaire et responsable, engager une évaluation partagée du bilan du 100% santé ». Message reçu par le gouvernement, qui envisagerait aujourd'hui à la fois de modifier le contrat responsable et d'engager une évolution du panier 100% Santé.


L'optique dans le viseur ?

En filigrane, la question de l’optique ressurgit. Si les équilibres économiques continuent de se tendre, une révision du contrat responsable pourrait passer par un recentrage des garanties ou un plafonnement plus strict des remboursements hors panier 100 % santé. À terme, certains assurés pourraient voir diminuer la prise en charge financière de leurs équipements optiques les plus qualitatifs, ou subir des restes à charge accrus.

Dans ce contexte, le débat parlementaire sur le projet de loi de lutte contre les fraudes prend une dimension stratégique. La détection et la prévention des fraudes – qu’elles concernent les prestations, la facturation ou certaines dérives tarifaires – pourraient générer des économies substantielles pour les complémentaires. Des économies susceptibles de compenser, au moins partiellement, les 400 millions d’euros transférés, et d’éviter que l’ajustement ne pèse uniquement sur les cotisations ou sur le niveau de remboursement des assurés. D'autres pistes d'économies en optique ont déjà été évoquées, comme le passage du renouvellement de 2 à 3 ans. 

Une mission de 4 experts* planche actuellement sur l’articulation entre AMO et AMC. Un point d’étape est attendu en mars, avant un rapport final à l’été. De ses conclusions dépendra, en partie, l’avenir de l’équilibre financier du système… et celui de la prise en charge en optique.


*L'équipe des 4 experts est constituée de : Elisabeth Hubert (ministre de la Santé en 1995, actuelle présidente de la Fédération des établissements d'hospitalisation à domicile), Franck von Lennep (ancien directeur de la Sécurité sociale, conseiller maître à la Cour des comptes), Stéphane Junique (président du groupe mutualiste VYV), et Nicolas Bouzou (économiste libéral, fondateur du cabinet Asterès).