Combien pèse vraiment la fraude en optique ? « Très peu de chiffres circulent », constate Amélie Violeau, directrice des relations avec les professionnels de santé chez Santéclair. La Cnam « intervient peu » sur la prise en charge de l’optique : ses contrôles se concentrent donc surtout sur d’autres postes de remboursement (audio, centres de santé...). Or, côté complémentaires santé, le sujet est loin d’être anodin.
Sur la base d’exercices d’extrapolation nourris par ses détections et son expérience, Santéclair situe l’ordre de grandeur de la fraude optique à 162 M€ par an. Rapporté à un marché d’environ 8 Md€ dont 5,3 Md€ financés par les Ocam (et 280 millions par l'AMO), cela représente près de 3 % des remboursements complémentaires dans le domaine. « C’est probablement sous-évalué : par définition, une partie des agissements n’est pas détectée », prévient Amélie Violeau, rappelant que, de façon générale, « la fraude en optique vis-à-vis des Ocam serait plutôt de l’ordre de 5 à 7 % » des prestations.
Des pratiques dommageables
Les schémas évoluent. Si les « fausses activités » cherchant à se faire conventionner persistent, les pratiques les plus dommageables dans le secteur de l’optique restent les facturations fictives : équipements inexistants (lunettes ou lentilles) avec garanties utilisées pour chacun des bénéficiaires du contrat d’assurance... Par ailleurs, l’interpénétration avec l’audio s’est accentuée depuis le 100 % Santé : « on observe des professionnels de l’optique identifiés comme ayant des pratiques frauduleuses les reproduire en audio après avoir ajouté cette activité. Des clientèles anormalement jeunes en audio, adossées à un même prescripteur, constituent un exemple des signaux d’alerte.
Détecter et prouver
Détecter n’est « pas le plus dur » ; prouver l’est beaucoup plus. D’où l’intérêt, selon Santéclair, du projet de loi visant à sécuriser l’échange de données entre assurance maladie obligatoire (AMO) et complémentaires (AMC). Objectif : reconnaître le rôle des Ocam pour s’assurer de la légalité et de la pertinence des prises en charge sur trois postes dont ils sont les financeurs majeurs — optique, audio, dentaire — et coordonner réellement les contrôles nécessaires en la matière. « Aujourd’hui, chacun agit dans son coin ; il faut un cadre mieux formalisé pour garantir harmonisation et meilleure coordination de la collecte, la conservation et l’usage des données », insiste Amélie Violeau. L’enjeu est de permettre les contrôles nécessaires, au bon moment et avec le bon niveau d’automatisation dans les process de prise en charge, pour permettre d’identifier de façon efficace les pratiques frauduleuses sans alourdir la tâche administrative des opticiens ou celle des financeurs des équipements optiques.
Améliorer les systèmes de lutte contre la fraude
« Un des enjeux des OCAM et de leurs intermédiaires comme les plateformes santé, est de maîtriser le risque de fraude à l'assurance. Cela nécessite d'être attentif aux évolutions que prend la fraude, notamment du fait de la digitalisation des processus, des réseaux sociaux et de l'IA générative qui simplifient l'acte de frauder, mais aussi un investissement permanent. On ne peut pas se dire "on a fait le boulot, maintenant c'est bon", car les méthodes d'hier se sont perfectionnées, on ne contrôle plus comme il y a 15 ans. »
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En tant qu’opticien, je déplore que l’on jette l’opprobre sur toute une profession pour quelques brebis galeuses. La réalité, c’est que notre vrai combat est ailleurs : face aux réseaux de santé fermés qui réduisent nos marges, imposent leurs verriers, pratiquent des remboursements différenciés et fragilisent nos entreprises. Il est temps que les opticiens s’unissent et dénoncent ces pratiques qui mettent en danger l’avenir de l’optique indépendante.
Donc faut être honnêtes, nous avons fauté, et nous en payons le prix. Et ceux qui payent le plus sont bien sur ceux qui ont fait le moins et les nouvelles générations. La désunion des opticiens vient en grande partie du fait qu'un trop grand nombre n'a pas d'éthique professionnelle et a commis ces pratiques à grande échelle justement. Si on veut s'opposer aux réseaux fermés le mieux c'est de pas en faire partie et aussi d'assainir notre métier. Une fois sain on ne pourra plus nous imposer des modes de contrôle. Car l'origine du problème c'est bien la fraude. On a trop cru que l'argent des mutuelles c'était de l'argent magique, qu'on pouvait facturer des montures à 300 euros sans problème. Pourquoi pas si le contrat le prévoit me direz-vous, mais de là à dépasser des limites en augmentant le prix des produits pour prendre tout le forfait, voire pour aller jusqu'à offrir des lecteurs DVD en échange, bon.
Oui notre profession a pratiqué la fraude de manière bien trop prononcée, pas généralisée, mais prononcée quand meme. Soit avec des magasins qui font carrément reposer leur activité dessus (comme mon concurrent principal actuellement) soit avec des magasins propres qui faisaient une petite fraude de temps en temps pour les « habitués » c’est à dire les clients qu’on connait bien et pour qui on veut faire un « geste » ou qu’on veut « arranger ». Vous connaissez ces expressions j’en suis sur.
Moi ça fait 15 ans que je suis dans l’optique maintenant. J’ai dû démissionner 3 fois et refuser 2 offres d’emploi pour m’opposer à ça, et je retombais à chaque fois sur un magasin qui finissait invariablement par en faire à minima une petite de temps en temps. Franchement oui je crie ma colère car ça me saoule et je ne trouve pas normal de devoir refuser des offres d’emploi et de devoir démissionner plusieurs fois pour éviter la fraude. Vous trouvez ça normal vous une carrière professionnelle comme ça ? Où on doit démissionner à chaque fois pour ne pas participer à la fraude tellement elle est répandue? Moi pas. Alors oui je passe un coup de gueule car ça me scandalise que ce soit tellement répandu que j’ai du renoncer à 5 emplois pour ça. Vous croyez que c’est un hasard si y’a plus d’étudiants pour faire notre profession ? Que certains essayent de se ré-orienter ? Oui c’est grave la fraude et c’est plus répandu que ce qu’on veut admettre. Faut le dire sinon on s’en sortira jamais. Faut porter la honte sur ceux qui font ça, pour assainir notre métier. Et ca commence par dénoncer ces pratiques.
Aujourd’hui pour tout vous dire j’ai même dû créer mon propre magasin pour etre enfin tranquille et pratiquer mon métier comme je le veux. Mais malgré tout je ne trouve pas normal de devoir en arriver là. Et je sais que tout le monde ne peut pas le faire. Donc oui je pousse un coup de gueule car maintenant que je suis enfin capable de faire mon métier normalement, je me retourne et je déteste voir par quoi j’ai dû en passer pour en arriver là. La fraude me scandalise et au delà de la maniere dont elle m’a affecté personnellement, elle met meme en danger tout le systeme français qui etait un modele mondial et qui aujourd’hui s’effondre. Car beaucoup de monde pense à son profit personnel et immédiat. Et oui ça me dégoute, désolé, je suis un idéaliste.
Je ne vise bien evidemment pas les nombreux opticiens qui jouent dans les règles mais les nombreux autres qui fraudent. Car oui ils sont nombreux. Et meme s’il est vrai que vous vous n’en faites pas parti, je suis prêt à parier 1000 euros que si je vous demande quelle fraude on peut faire en optique vous aurez à minima une idée qui vous viendra immédiatement en tête. Pas vrai ? Voilà pourquoi faut le dénoncer car meme les opticiens honnêtes savent ce qui se pratique dans le milieu tellement ça a été répandu. Meme si c’est pas général, quand meme des opticiens honnetes savent comment les fraudeurs s’y prennent, c’est qu’on a quasiment tous été exposés à ça d’une manière ou d’une autre dans notre carrière, preuve que le phénomène a été quand meme trop loin. Donc oui faut le dénoncer, et meme si ça ne sert pas nos interets immédiats ou notre image. Parfois et meme souvent dans la vie faut penser au long terme car le piège c’est justement de voir les choses à court terme et du coup de tout bousiller. C’est ma conviction donc j’utilise ma liberté d’expression pour la vérité et pour le long terme. Peu importe si les mutuelles entendent cette honneteté ou pas, j’agis pour moi et ma profession car charité bien ordonnée commence par soi meme, tout simplement.
Mais malgré tout on ne peut effectivement pas s’arrêter à mon seul cas pour juger d’un tel problème, meme s’il est représentatif. Et bah figurez vous que quand je parle aux autres de ma génération ils me confirment aussi le phénomène. Sans compter tous ceux qui renoncent au métier à cause de ces pratiques, un phénomène connu dans notre milieu. Et sans compter comme je l’ai déjà dit tous les opticiens honnêtes qui quand on leur demande comment on peut frauder auront tous à minima une idée qui leur viendra en tête, preuve qu’on est tous conscients de ce phénomène. Donc meme si vous n’avez jamais pratiqué cela, ce qui reste à prouver, meme si c’est vrai vous ne pouvez pas faire le naïf non plus. Or vous faites le naïf sur le phénomène et à quel point il est répandu tout en prétendant avoir une grande expérience dans notre milieu. Or ces 2 éléments sont totalement contradictoires. Car on peut pas à la fois très bien connaitre notre milieu et prétendre que la fraude est un petit phénomène minoritaire qu’on retrouve que dans un petit coin obscur là. Vous savez que c’est faux si vous avez vraiment de l’expérience dans notre domaine. Vous savez que peu de gens se sont plaints de la baisse des remboursements sur les montures, parfaitement conscients eux memes qu’il y avait eu trop « d’abus » et vous savez aussi que tous les opticiens de France savent pourquoi on en arrive là et pourquoi on a autant perdu de crédit auprès des mutuelles mais aussi du gouvernement et des journalistes. Vous ne pouvez pas à la fois faire le grand qui a une experience forte dans notre domaine et en meme temps jouer au premier des naïfs. On sait tous à quel point ces pratiques ont été répandues dans notre milieu. Si vraiment vous vous ne l’avez jamais fait et bien je vous félicite vraiment très très chaleureusement. Car y’en a beaucoup qui eux n’ont pas eu de scrupules. Et quand un opticien peut pas faire 5-6-7 magasins sans en trouver un seul qui fait aucune fraude ça veut dire quelque chose je suis désolé.
Je sais que ça vous gêne et que vous etes très loin d’etre naïf en réalité mais que vous réagissez comme ça publiquement seulement par soucis d’image. Mais le meilleur moyen d’avoir une bonne image ce n’est pas de mentir ou de se cacher derriere des apparences. C’est d’etre sain et d’avoir rien à se reprocher tout simplement. Et notre profession oui a des choses à se reprocher clairement, que vous soyez personnellement concerné ou non, oui ce phénomène a été très répandu et l’est encore en partie à l’image comme je l’ai déjà dit de mon principal concurrent actuel dont tout le modèle économique entier carrément repose sur la fraude. Quand un magasin tout entier en arrive là, qu’il est pas inquiété et qu’il continue année après année en toute impunité c’est qu’il y a clairement un problème. Et forcément si un seul magasin qui fait ça tout le temps est impuni ça fait des petits car ça encourage les autres. Et oui je l’affirme c’est donc un problème très loin d’etre isolé. Y’a qu’en le disant qu’on pourra commencer à régler le probleme. Le cacher par soucis d’image c’est le meilleur moyen que ça continue et que ça continue à pourrir notre métier et nous discréditer. Quand on a une tumeur on met pas la tete dans le sable en se disant que c’est minoritaire et que non on est en bonne santé on voit pas de quoi on parle. On admet qu’elle existe et on s’attaque à elle pour la neutraliser. Sinon elle continuera à grossir et à nous tuer. La fraude est la tumeur des métiers de santé. Elle causera notre perte si on ne l’admet pas et qu’on s’y attaque pas par soucis d’image et donc qu’on la laisse exister. C’est aussi simple que ça.
2/ « C’est probablement sous-évalué : par définition, une partie des agissements n’est pas détectée », prévient Amélie Violeau, rappelant que, de façon générale, « la fraude en optique vis-à-vis des Ocam serait plutôt de l’ordre de 5 à 7 % » des prestations..."
Belle rigueur mathématique !!! ...enfin, l'important c'est le résultat auquel on veut arriver!!
« Effectivement, rien de tel qu’un bon "ordre de grandeur" modulable pour arriver pile au chiffre qu’on souhaite… La rigueur scientifique laisse parfois place à la rigueur politique. »