Législation

Les plafonds et minima de remboursement enfin publiés au Journal Officiel

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Mise à jour du 19/11/2014 à 11:03 : Une circulaire à venir

Afin d'éclaircir plusieurs points du décret, notamment sur l'évolution de la vue et son entrée en vigueur pour les contrats collectifs, une circulaire de la direction de la Sécurité sociale devrait être rapidement publiée, selon nos confères de l'Argus de l'assurance.

Le tant attendu décret fixant le contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire dits responsables est paru au Journal Officiel de ce mercredi 19 novembre. Il définit le nouvau cahier des charges en application des modifications introduites par l'article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014. Il précise donc le panier minimum des garanties ainsi que les plafonds de remboursement applicables à certains postes de soins, comme l’optique, que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées à ce dispositif.

Aussi, le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 précise que les remboursements pour les équipements d’optique médicale doivent être fixés comme suit :

« a) Au minimum à 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;

« b) Au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;

« c) Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs ;

« d) Au minimum à 125 euros et au maximum à 660 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au f ;

« e) Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros par équipement comportant un verre mentionné au c et un verre mentionné au f ;

« f) Au minimum à 200 euros et au maximum à 850 euros par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries.

En ce qui concerne la monture, la prise en charge reste limitée à 150 euros. Les garanties doivent s'appliquer à l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de deux ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, elles s'appliquent pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période d'un an.

Le décret précise enfin que le texte entre en vigueur à compter du 1er avril 2015 à l'exception des contrats collectifs et obligatoires pour lesquels la modification devra intervenir lors de la première modification de l'acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017.

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