Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’Assurance maladie, a indiqué lors d’une conférence de presse vouloir lutter contre les fraudes. Il a présenté des résultats probants en matière de lutte contre les fraudes pour le 1 er semestre 2023 et a confirmé son engagement à détecter et à stopper 380 millions d’euros de fraudes cette année, et se donne pour objectif 500 M€ en 2024.
Les prothèses auditives sont entre autres dans le viseur de l’AMO
La Caisse nationale d'assurance maladie a lancé une chasse aux fraudes aux prothèses auditives qui pourrait coûter plusieurs dizaines de millions d'euros par an aux caisses de la Sécurité Sociale. Depuis la mise en place du 100% santé en janvier 2021, les remboursements ont augmenté, ce qui a entraîné une augmentation des fraudes indique la CPAM. Des vérifications de dossiers d’assurés ayant « bénéficié » d’une prothèse auditive sont en cours dans toute la France, mais particulièrement en Île-de-France
Notamment lors de la délivrance d’audioprothèses aux bénéficiaires de la CSS (Complémentaire santé solidaire) qui bénéficient d’une prise en charge intégrale par l’Assurance Maladie et les jeunes adultes. Une action va faire l’objet de contrôles approfondis vis-à-vis de 130 centres d’audioprothèses dans les semaines à venir. Ils ont été repérés à cause de fortes atypies de facturations. Les points de contrôles vont se faire sur la moyenne d’âge des bénéficiaires, sur les équipements réalisés sans prescription médicale. Et aussi des situations frauduleuses tels que de faux diplômes d’audioprothésistes, des fausses facturations ou encore l’usage de fausses ordonnances.
En 2022, en Seine Saint Denis, l’Assurance Maladie a détecté une anomalie grâce à des signalements d’assurés ayant constaté des facturations d’appareils auditifs à leur insu, en examinant leurs relevés de remboursements. À la suite de ces constats, la CPAM 93 a lancé des investigations et identifié qu’elles provenaient de deux entreprises dirigées par un unique gérant. Les contrôles réalisés ont mis en lumière des niveaux de facturation très importants sur une courte période ou une moyenne d’âge des patients appareillés atypiques (24 ans). Des vérifications auprès des assurés, menées directement par téléphone, ont permis de confirmer les facturations fictives, réalisées à leur insu. Deux plaintes au pénal ont été déposées par la CPAM, pour un préjudice estimé à près de 2,3 M€ et l’enquête policière est actuellement en cours. Les deux sociétés ont arrêté leurs activités et sont actuellement en redressement judiciaire. La CPAM les a assigné pour obtenir une interdiction de gestion du gérant. Par ailleurs, alors qu’une des entreprises tentait de transférer ses fonds à l’étranger, la caisse a réagi très rapidement en lançant une procédure visant à s’opposer à la transmission universelle du patrimoine, bloquant ainsi le transfert des fonds.
Plus globalement, la CPAM de Seine-St-Denis, a mené, à son niveau, face à l’émergence de ces nouvelles fraudes, des actions complémentaires vis-à-vis des audioprothésistes du département avec notamment : la mise en place d’examens préalables approfondis sur l’ensemble des factures présentées en 2023 pour des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, avec à la clé 3,7 M€ de remboursements frauduleux ou injustifiés évités. Douze plaintes pénales ont été déposées à l’encontre de sociétés d’audioprothèses (dans et hors 93), des indus à hauteur de 2,3 M€ notifiés pour des entreprises du secteur, en lien avec des facturations non conformes au titre de l’année 2022. Le préjudice total de ces fraudes en audioprothèse atteint un montant élevé de 8,3 millions d'euros.
