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    Législation

    100% Santé : le décret sur les remboursements des contrats responsables enfin publié !

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    Le décret tant attendu, fixant le contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire dits responsables, est paru au Journal Officiel samedi 12 janvier 2019. Il confirme la mise en place au 1er janvier 2020 des dispositions relatives à l'optique.

    Ce décret définit le nouveau cahier des charges en application des modifications introduites par l'article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019, définitivement adoptée le 3 décembre 2018. Il précise le panier minimum des garanties ainsi que les plafonds de remboursement applicables à l’optique, que doivent respecter les contrats responsables pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées à ce dispositif. Les dispositions de ce décret s'appliquent aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020.

    Le plafond de remboursement des montures est fixé à 100 euros

    Globalement, les plafonds de remboursement des verres demeurent identiques à ceux définis par la réforme des contrats responsables effective depuis 2015, mais ce décret confirme ce que nous annoncions depuis des mois : le plafond de remboursement des montures baisse de 150 à 100 euros.

    Le texte précise que le montant des garanties, détaillé ci-dessous, s'applique à l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de deux ans. Période toutefois réduite à un an, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue.

    Mise en place du comité de suivi de la réforme

    Afin de s'assurer de la pleine mise en œuvre de la réforme 100% Santé dans ces différentes composantes, le décret instaure également un « comité de suivi », qui se substitue à l'Observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale. Ce dernier sera entre autres chargé d'analyser les volumes et les prix de vente des équipements, leur niveau de remboursement par les contrats des complémentaires santé, ainsi que les données relatives à la satisfaction des assurés et à leur accès effectif à ces équipements et s'intéressera enfin aux enjeux de la filière de l'optique médicale.

    Dans le détail, ce Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge précise que les remboursements pour les équipements d’optique médicale sont fixés comme suit :

    Compte tenu de la baisse du plafond de remboursement de la monture à 100 euros, les plafonds définis sont inférieurs de 50 euros à ceux en vigueur actuellement.

    « a) Au minimum à 50 euros et au maximum à 420 euros (au lieu de 470 euros actuellement) par équipement à verres unifocaux dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries ; ou par équipement à verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; et par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.

    « b) Au minimum à 125 euros et au maximum à 560 euros (contre 610 euros actuellement) par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;

    « c) Au minimum à 200 euros et au maximum à 700 euros (contre 750 euros actuellement) par équipement à verres unifocaux dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ; ou par équipement à verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; ou dont la sphère est inférieure à - 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries. Et par équipement multifocaux ou progressifs dont la sphère est comprise entre - 4,00 et + 4,00 dioptries ; ou dont la sphère est comprise entre - 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries; ou dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries;

    « d) Au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros (contre 660 euros actuellement) par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au f ;

    « e) Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros (contre 800 euros actuellement) par équipement comportant un verre mentionné au c et un verre mentionné au f ;

    « f) Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries; ou par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries; ou dont la sphère est inférieure à - 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie; ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.

    Écrit par la Rédaction
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    3 commentaires
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    Olivier Touret
    J'aimerai bien comprendre pourquoi les verres progressifs sphero cylindriques n'ont pas le même classement selon qu ils sont de sphère positive ou négative? Un equipement prog de myope a un remboursement maxi de 700€ pour une sphere entre plan et moins 8 et un cyl inférieur à 4. Par contre s il s agit d un hypermétrope, du moment que la somme sphère+cylindre est inférieure à huit cela reste ce même plafond. Donc un verre prog positif avec un cylindre de 7 pourra être moins bien remboursé qu'un moins 9 avec un petit cylindre.
    On est en droit de se demander quel professionnel a aider à rédiger un texte pareil???
    Olivier Touret
    En simple foyer, le remboursement différencié peut être lourd de conséquence entre le rac zero à environ 100€ et le remboursement hors rac zero avec un plancher abaissé à 50€! Tous les français qui ont des petits contrats se verront proposer des verres antireflets "gratuits" ou bien un simple remboursement monture+verres de 50€.

    ET c est sans compter tous ceux qui n arriveront pas rapidement à avoir une cotation de devis pour connaitre le rac à financer et qui seront tenter de choisir aussi la "gratuité garantie" du 100% santé.

    En signant cette réforme, la profession a validé un nouveau remboursement différencié en faveur du réseau d Etat. BRAVO!!!!
    Stéphan Lemaire
    je suis d'accord Olivier avec ta remarque, qui va faire que dans le doute, cad dans la non transparence, l'assuré va se rabattre sur le rac 0. Mais, j'ai noté aussi une aberration dans ce marché scindé en 2 : pour un assuré choisir une monture hors RAC 0 et ses verres dans le RAC 0. Je te laisse faire le calcul des marges et qui de la Secu, et de l'Ocam est le dindon !
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