Législation

Encadrement des remboursements : les modalités d’application viennent d’être publiées

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La tant attendue circulaire de la Sécurité sociale expliquant l’encadrement des remboursements d'optique médicale vient d'être publiée. Selon le document, « les planchers et les plafonds incluent systématiquement la prise en charge du ticket modérateur. Le respect de ces critères s’oppose donc à un remboursement du ticket modérateur au-delà du plafond. Les plafonds intègrent en outre la couverture de la monture qui est limitée à 150 euros au sein du remboursement de l’équipement global ».

La direction de la Sécurité sociale souligne par ailleurs que, « sous réserve des dérogations listées ci-dessous, les garanties des contrats ne doivent prévoir qu’une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans. Ainsi, un assuré couvert par un même contrat plusieurs années de suite ne pourra faire l’objet de plus d’un remboursement pour l’acquisition d’un équipement d’optique sur une période de deux ans. Le renouvellement de son équipement dans un délai inférieur à 24 mois suivant l’acquisition précédente ou la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion ne pourra donner lieu à une prise en charge par son assurance complémentaire ».

Par dérogation, « cette période est réduite à un an pour les frais exposés pour l’acquisition d’un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue. La justification d’une évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien en application de l’article R.165-1 du code de la sécurité sociale ; la nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l’objet d’un remboursement par l’organisme d’assurance maladie complémentaire ».

Ces périodes sont fixes et ne peuvent donc être ni réduites ni allongées. Elles s’apprécient « soit à compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion, soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique et s’achèvent deux ans après. Le contrat devra préciser la règle retenue pour l’application du délai de 24 mois. Lorsque l’assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d’une part la monture, d’autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique (verres et monture) peut être remboursé est identique : elle débute soit à la date de la souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion soit à la date d’acquisition du premier élément de l’équipement optique (verre ou monture) et s’achève deux ans après ».

Et pour préciser son propos, la direction de la Sécurité sociale donne deux exemples : 

Exemple 1 : « le contrat de l’assuré prévoit un plafond de garantie de 250 euros pour les équipements optiques à verres simple foyer dont une garantie de 100 euros pour la monture et la période de 2 ans est fixée à compter de la souscription du contrat, soit le 31 mai 2015.

L’assuré acquiert le 6 juin 2015 deux verres simple foyer pour 100 euros. En novembre 2015, il souhaite acquérir une monture pour compléter son équipement optique. La monture pourra alors être couverte dans la limite de 100 euros. La prise en charge du renouvellement de son équipement (verres et monture) ne pourra s’effectuer qu’à compter du 1er juin 2017 ».

Exemple 2 : « le contrat de l’assuré prévoit un plafond de garantie de 150 euros pour les équipements optiques à verres simple foyer dont une garantie de 100 euros pour la monture et la période de 2 ans est fixée à compter de la date d’acquisition de l’équipement. L’assuré acquiert le 28 septembre 2015 deux verres simple foyer pour 100 euros. En janvier 2016, il souhaite acquérir une monture pour compléter son équipement optique. La monture pourra être couverte dans la limite de 50 euros. La prise en charge du renouvellement de son équipement (verres et monture) pourra s’effectuer à compter du 29 septembre 2017 ».

Enfin, « pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties des contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Les règles de couverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement...) ».

Toutes ces mesures s'appliqueront à compter du 1er avril 2015 pour les contrats souscrits ou renouvelés à partir cette date. Pour ceux qui seront en cours au 1er avril, les conditions de remboursement seront mises à jour lors de leur prochaine échéance.

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7 commentaires
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Murielle Renaud
Bonjour pouvez vous me dire de combien doit être la correction pour pouvoir faire changer mes lunettes ? J'ai voulu refaire faire mes lunettes ce matin aillant ma vue qui a encore baissé aussi bien de près que de loin mais après simulation chez mon opticien il me dit que c'est refusé parce que j'ai déjà changé mes verres l'année dernière (je dit bien que les verres pas les montures) on me dit qu'il faut que la vue ai changé de au moins 50% alors que la mienne a changé de 25% de près et 25% de loin....
La Rédaction
Bonjour Murielle,

La rédaction d'Acuité a interrogé le ministère de la Santé à ce sujet et voici sa réponse : « Pour une prise en charge anticipée, avant la période de 2 ans, la nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l’objet d’un remboursement par l’organisme complémentaire. En conséquence, et sans plus de précision des textes, une évolution de [...] dioptrie de sphère ou de cylindre justifie un renouvellement de l'équipement optique avant la période de 2 ans ».

Pour le renouvellement, la période s’apprécie soit à compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion, soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement d’optique, selon ce qui est écrit dans votre contrat.

Vous aurez des informations complémentaires en lisant notre article : « Refus de prise en charge anticipée pour évolution de la vue : quels sont les recours ? » Pour cela, il suffit de rechercher le titre dans notre moteur de recherche.

En espérant avoir pu vous aider.

La rédaction
Joël Vuillaume
Bonjour, donc si j'a tout compris, la date de renouvellement est fixé par les dates de factures et non plus en années civiles. Cà promet quelques belles embrouilles avec les nouveaux clients qui, la plus part temps, ne connaissent pas la date de leur dernier achat et ne gardent pas les factures. Cà sera encore à nous de faire le boulot. De Plus, en cas de renouvellement anticipé pour changement de corrections, nous ne sommes plus aptes à juger de son bien-fondé, mais un administratif quelconque prendra la décision.
Bonne journée.

La Rédaction
Bonjour Joël, en fait tout va dépendre des modalités des contrats. Les Ocam pourront choisir de faire démarrer la période de renouvellement soit à compter de la date de souscription du contrat (donc en années civiles), soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique (date de facture). Les deux cas seront possibles. Enfin, le renouvellement anticipé est accepté sur la présentation de l'ordonnance de moins de trois ans dont la correction a été ajustée par l’opticien.
Rene Serfaty
Ils se sont bien cassé la tête pour pas grand chose, il suffisait d'appliquer le règlement de sécurité sociale qui interdit la publicité pour les objets donnant lieu à un remboursement et le tour était joué et c'était bien plus efficace : tous les magasins qui ne tenaient que par la pub auraient été impactés et ils n'auraient pas rajouté des textes sur des textes.
Philippe R Magritte
C'est impressionnant de BÊTISE!!! J'ai du mal à imaginer que l'on puisse être tordu à ce point. Euh! il arrive à dormir celui qui a pondu ce truc? Il est interné depuis combien de temps? Rassurez moi, dites moi qu'ils ne vont pas le laisser sortir pour qu'il fasse un deuxième jet!!!!!!!!!!!!! Je le vois revenir pour ajouter l'heure de la signature du contrat et le fuseau horaire!
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