Certains d’entre vous ont déjà été confrontés à un refus de prise en charge anticipée pour évolution de la vue (possible au bout d’un an) par la complémentaire santé, depuis l’entrée en vigueur des nouveaux contrats responsables. Acuité a interrogé le ministère de la Santé pour vous apporter des réponses précises aux questions : Quelle définition donner à « une évolution de le vue » ? Que faire face à un refus ?

Quid de l’évolution de la vue ?

Le remboursement des lunettes est, depuis la mise en place de la réforme des contrats responsables le 1er avril 2015, limité à un équipement tous les 2 ans pour les adultes. La Loi prévoit toutefois qu’en cas d’évolution de la vue, la prise en charge par la complémentaire santé est portée à 1 fois par an, comme pour les mineurs.

« Cette évolution se fonde soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien* » dans le cadre d'un renouvellement, nous précise le ministère.

Aussi pour une prise en charge anticipée, avant la période de 2 ans, la nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l’objet d’un remboursement par l’Ocam. « En conséquence, et sans plus de précision des textes, une évolution de 0.25 dioptrie de sphère ou de cylindre justifie un renouvellement de l'équipement optique avant la période de 2 ans », nous confirme aujourd'hui le ministère, qui nous avait déjà apporté cette indication en décembre 2014.

Pour le renouvellement, la période s’apprécie « soit à compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion, soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement d’optique », précise une circulaire de la Sécurité sociale décryptant le décret sur le nouveau cahier des charges des contrats responsables de complémentaire santé.

Vous avez des recours en cas de refus par la complémentaire ...

Quels sont alors les recours possibles face à un refus de prise en charge en cas d’évolution de la vue ? « Un organisme complémentaire qui refuserait un remboursement pourrait être signalé auprès de l’ACPR (Autorité de contrôle prudentiel et de résolution) par les opticiens comme par l'assuré », nous répond l’entité gouvernementale. En effet, l'ACPR** « veille (...) à la protection des clients, assurés, adhérents et bénéficiaires des personnes soumises à son contrôle ».

Ces informations sont utiles à l'ACPR pour orienter ses actions de contrôle et d'analyse qui peuvent déboucher sur des sanctions des organismes mis en cause. Toutefois, l'ACPR ne traitera pas de litige particulier.

... et l’assuré aussi !

Car seul l’assuré peut engager un recours auprès de son organisme complémentaire afin d'obtenir le remboursement de l'équipement optique. « Après avoir tenté un recours amiable et en cas d’échec de celui-ci, il peut faire appel au processus de médiation des litiges de consommation***, indique le ministère de la Santé. Tout consommateur a le droit de recourir gratuitement à un médiateur de la consommation en vue de la résolution amiable du litige qui l'oppose à un professionnel ».

A noter : selon le type d’organisme qui assure la part complémentaire (mutuelle, assurance ou institution de prévoyance), le médiateur sera différent.

Vous avez maintenant toutes les clefs pour faire face à d'éventuels refus de prise en charge des Ocam en cas de renouvellement anticipé de l'équipement, pour une évolution de la vue ! 
 

*en application de l’article R.165-1 du Code de la Sécurité sociale
** en vertu de l'article L. 612-1 du Code monétaire et financier
*** prévu aux articles L. 612-1 et suivants du code de la consommation